子宮動脈化療栓塞治療剖宮產后子宮瘢痕妊娠28例分析

曾 燕

(重慶急救醫療中心婦產科，重慶400014)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊著床于前次剖宮產后形成子宮瘢痕處，胚胎完全位于宮腔外，被覆著子宮肌層組織及纖維瘢痕組織，是剖宮產的遠期并發癥之一，是一種特殊部位的異位妊娠。國外文獻［1-2］報道發生率為1∶1800～1∶2216，常表現為停經后不規則陰道流血，可能因子宮破裂或盲目刮宮而引起大出血，甚至休克。該項研究將子宮動脈化療栓塞術(uterial arterial chemoembolization，UACE)應用于CSP患者治療的，應用價值進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集重慶急救醫療中心婦產科2008年1月至2011年12月UACE治療CSP患者28例。年齡最小22歲，最大48歲，平均(36.18±2.73)歲;既往孕次 1～5 次;其中 1 次剖宮產史患者26例，2次剖宮產史患者2例;距上次剖宮產時間1～23 年，平均(6.82 ±4.58)年。

1.2 臨床表現 28例患者均有停經史，停經天數46～72 d。26例因停經伴陰道不規則或持續流血而就診，2例因停經伴腹痛而就診。血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，β-HCG)均增高，值為 2860～45 000 μg/L(化學發光法)，平均(15423.63 ±248.79)μg/L。20 例(71.4%)在術前出現大出血，其中2例(7.1%)出現休克征象。

1.3 診斷標準 經陰道超聲檢查為診斷CSP的金標準，其聲像圖特征［3］為:①宮腔及宮頸管內未見孕囊;②孕囊生長于子宮峽部前壁;③膀胱與孕囊之間子宮肌層組織缺少或消失，厚度≤5 mm;④三維超聲顯示膀胱與孕囊之間子宮肌層菲薄，但孕囊完整。

1.4 治療方法 采用改良seldinger法穿刺股動脈，在DSA機(GE Advantx Lcvt 1250 mA機)透視下，將5 Fcobra導管分別插入左、右髂內動脈，使用碘海醇作為造影劑行數字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)，可見孕囊染色及妊娠血管改變，超選擇性插入靶動脈(左、右子宮動脈)，再行造影證實為靶動脈后，于雙側子宮動脈內共注入甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)60～100 mg行栓塞治療，栓塞材料為2 mm×2 mm新鮮的吸收性明膠海綿顆粒(杭州艾力康科技有限公司710～1000 μm)。雙側子宮動脈栓塞后，觀察30 min，生命體征穩定，經下腹部壓迫子宮，確認無陰道活動性出血后拔管，加壓包扎，并于1周內在超聲引導下行清宮術。

1.5 術后觀察指標及療效判斷標準 術后觀察陰道流血、腹部疼痛及其他并發癥情況，檢測體溫，清宮后3 d復查陰道超聲及血清β-HCG。治愈標準:血清β-HCG下降，接近正常水平;陰道超聲圖像子宮切口處未見占位，或原包塊明顯縮小、血流信號明顯減小、消失［4，5］。

2 結果

2.1 治療效果 28例患者全部穿刺成功并行UACE治療;20例術前大出血患者迅速止血;所有患者均1次清宮成功，清宮術中出血量10～35 mL，平均(22.56±3.08)mL;清宮組織物送病理檢查均可見變性絨毛或機化胚物;所有患者術后3 d復查超聲及血清β-HCG水平，達到治愈標準出院。

2.2 術后并發癥 16例出現腰骶部輕度脹痛，不需要做特殊處理;10例術后3 d內低熱，體溫37.6～38.2 ℃，平均(37.82 ±2.31)℃，給予一般降溫處理后體溫降至正常;12例術后少量陰道流血，色暗紅，量≤20 mL(1張衛生巾浸血量);5例患者出現惡心、腹部不適等胃腸道癥狀，不需特殊處理，1周內自行消失;隨訪3個月患者均恢復月經。

3 討論

3.1 CSP發病率及發病機制 CSP是剖宮產的遠期并發癥之一，是一種特殊部位的異位妊娠。文獻［5］報道CSP在所有異位妊娠中占6%左右。目前CSP的發生機制尚不完全清楚，多數學者認為CSP的發生是由于子宮內膜、肌層發生斷裂，在此由纖維組織修復形成瘢痕組織，該處組織缺少血供產生細微裂隙［6］。受精卵通過這些細微裂隙而著床在子宮肌層。CSP常常并發胎盤植入，其原因是子宮切口瘢痕處底蛻膜發育不良或發生缺損，滋養細胞可在子宮肌層內呈浸潤性生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入。

3.2 UACE治療CSP的機制 UACE不但結合了TAE治療與化學藥物治療CSP優點，而且兩種治療方法療效具有協同作用，能更好地止血及防止術后出血。本研究中所有患者均治愈出院，顯示了這種較好的治療效果。UACE使用新鮮的吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，可以減少出血，防止再出血;而且還使瘢痕處胚胎及滋養細胞因為缺血缺氧而壞死、萎縮，避免了清宮過程中可能出現的大出血［7］。

UACE在栓塞術中動脈內注射MTX，藥物直接分布在病灶局部，提高了局部血藥濃度，同時靶血管內血液流速減慢，使MTX較長時間持續作用于胚胎及滋養細胞，提高了MTX治療效果;而且，動脈內注射MTX引起的胚胎及滋養細胞壞死、萎縮，對病灶局部微血栓的形成有促進作用。

3.3 UACE治療CSP的療效評價 目前對CSP的可選擇方案包括藥物治療、刮宮治療、手術治療及介入治療等，且常常選擇合適的多種方法進行綜合治療，雖然目前還沒有形成統一的治療方案，然而對CSP的治療效果評價達成了一些共識，即盡量減少出血量，預防大出血、子宮切除等并發癥的出現。該項研究中，清宮術中出血量10～35 mL，平均(22.56±3.08)mL，12例術后出血量≤20 mL，總出血量小于文獻報道的藥物化療后直接刮宮治療的出血量(30～90 mL)［3］，亦小于宮腔鏡刮宮治療的出血量50 mL，以及腹腔鏡切除術治療的出血量50～200 mL［3］。沒有出現大出血、子宮切除等并發癥。該項研究結果顯示UACE治療CSP是一種有效的治療手段。當然，由于樣本量相對較少，沒有對CSP患者的孕囊直徑、孕囊大小等進一步分組，需要在以后的研究中，加大樣本量、進一步分型后深入研究。

3.4 UACE治療CSP的不良反應 UACE中MTX經動脈直接作用于病灶局部，減少了用藥次數及時間，降低了MTX的不良反應，該項研究中，僅僅5例患者出現輕微的惡心、腹部不適等胃腸道癥狀，1周內自行消失。

經導管動脈栓塞術(transcatheter arterial embolization，TAE)只栓塞至微動脈而不損傷子宮毛細血管床，不致發生缺血壞死。該項研究中，16例出現盆腔器官缺血引起的腰骶部輕度脹痛，以及10例術后3 d內出現低熱，未做特殊處理而自行消失。一般認為，TAE治療中嚴重并發癥的出現與介入操作的失誤及栓塞材料選擇不當有關。該項研究中，在雙側髂內動脈內造影證實子宮CSP病變的存在后，超選擇性插管到雙側子宮動脈后再次行DSA，證實導管位于靶血管內，防止了誤栓及嚴重并發癥的發生。

子宮動脈栓塞術對卵巢功能的影響是目前婦產科醫師普遍關注的問題。文獻［8］報道在介入操作技術熟練的條件下，子宮動脈栓塞術中卵巢所受的X線輻射劑量不會發生放射性卵巢去勢的影響。該項研究中所有患者在3個月內月經均恢復，但是未做術后卵巢激素水平及妊娠情況隨訪，需在以后研究中進一步研究。

3.5 UACE治療CSP的注意事項及治療體會 需要注意的是，由于雙側子宮動脈之間存在交通支，這些交通支在平時大部分均關閉，在對側無法供血狀態下可能立即大量開放，所以需雙側同時栓塞。

TAE最先是作為急診搶救手段被應用于CSP的治療［9］，然而，隨著對UACE治療機制認識的深入，UACE已經成為CSP綜合治療中一個主要組成部分［5］。該項研究中，20例患者術前出現大出血，UACE作為一種搶救手段被應用;8例患者術前無大出血征象，UACE作為治療CSP的一種常規手段，同樣具有很好的治療效果。故認為，對于無大出血征象CSP患者，尤其孕囊較大、血β-HCG較高患者，UACE應該作為一種首選治療手段。

綜上所述，UACE治療CSP具有安全有效，止血迅速，創傷小，并發癥少，能保留臟器功能等優點，是治療CSP患者的一種安全、有效的治療方法，值得在有條件的醫院臨床推廣使用。

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