老年股骨轉子間骨折內固定物應用的研究進展

田 豐(綜述)，張記恩(審校)

(長江大學附屬第一醫院骨科，湖北荊州434000)

股骨轉子間骨折在老年患者的髖部骨折中較為常見，骨折后由于長期臥床，容易引起壓瘡，肺炎、泌尿系感染等并發癥，嚴重時引起死亡，病死率高達20%[1]。目前，國內外對于股骨轉子間骨折手術治療已達成共識，手術方法多采用內固定方式及人工關節置換術，內固定系統分為髓內及髓外固定，髓外常用的為動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)，髓內包括Gamma釘、股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)、抗旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)等。現就其內固定物的應用研究綜述如下。

1 Gamma釘

Gamma釘固定力臂較短，較髓外固定系統更為穩定，具有手術切口小、操作簡單等優點，目前被廣泛應用。Miedel等[2]和 Bednarenko 等[3]分別應用Gamma釘對不穩定型和穩定型股骨轉子間骨折進行內固定，發現Gamma釘既適合于穩定型，亦適合于不穩定型。但Gamma釘治療股骨轉子間骨折也有一些并發癥，如術中并發股骨外側壁及股骨干骨折，發生率約12%;術后并發癥有大腿疼痛、股骨頭切割以及術后骨不連等[4-5]。Bjorgul等[6]應用 Gamma 釘治療554例股骨轉子間骨折，有52例須行二次手術，主要原因包括大腿疼痛(11例)、植入物周圍骨折(17例)、股骨頭切割(8例)以及骨不連(9例)等。另外，Mahaisavariya等[7]通過有限元法分析證實轉子間骨折的患者在取除Gamma釘后，發生再骨折的危險性增高。

2 DHS

DHS是釘板系統的典型代表，它對骨折塊具有明顯的加壓作用，特別適合于EvansⅠ、Ⅱ型股骨轉子間穩定性骨折[8]。同樣，DHS 亦會出現頭頸螺釘切割、鋼板斷裂及髖內翻等并發癥[9]。為了減少髖內翻等并發癥的發生，現多主張重建股骨近端后內側骨皮質的連續性，認為骨折的穩定性主要取決于后內側結構是否基本保持完整。肖永志等[10]應用DHS治療股骨轉子間骨折患者68例，未進行股骨近端后內側骨皮質重建的39例患者中有5例發生了髖內翻，而進行重建的無一例發生。對于嚴重粉碎性骨折和骨質疏松的患者，DHS壓縮過度將使螺釘穿出股骨頭，導致內固定失敗。現多數學者認為對于不穩定的轉子間骨折及逆轉子間骨折，不宜使用DHS。但在積水潭醫院觀察的165例DHS轉子間骨折患者中，8例逆轉子間骨折康復愈合后與順轉子間患者比較差異無統計學意義，認為如果能夠使骨折解剖復位，并且固定穩定，逆轉子間骨折同樣可以使用DHS。

3 PFN

PFN屬于髓內固定系統，根據Gamma釘改良，其固定更為堅強，在髓內位置縮短了力臂，減少了股骨頸上拉力螺釘的彎曲力量，控制骨折短縮，其增加了一枚防旋螺釘，有效提高了抗壓及抗旋能力，是目前較為理想的股骨近端髓內固定物，對于逆轉子間及轉子下延伸型的骨折更具復合優勢。PFN符合生物力線作用，作用于骨折端的彎力、剪力均較小，使局部的加壓作用更為直接[11]。但PFN易發生“Z”效應[12]，即一枚螺釘承受張力負荷，另一枚承受壓力負荷，當一枚螺釘退出時，另一枚即可能穿出股骨頭。Morihara等[13]對研究組87例患者進行PFN固定，術后效果較好，無并發癥發生。Fogagnolo等[14]對高齡患者(平均年齡76.4歲)行PFN固定，術后并發癥發生率高達23.4%。Park等[12]認為對于骨質嚴重疏松或股骨干過度前彎的患者應慎用PFN。不宜選用的PFN情況如下:①牽引閉合復位欠佳，特別是前傾角不滿意;②髓腔狹窄、漏斗狀髓腔或者股骨前彎較大的患者;③縱形骨折線位于髓內釘的入點，插入后容易導致骨折分離移位;④股骨頸狹小的骨質疏松患者，不允許多次復位穿釘，進一步增加手術難度。

4 PFNA

PFNA于2004年被國際內固定研究協會推出，是PFN的進一步改進，PFNA用螺旋刀片鎖定技術取代了PFN的兩枚螺釘，其前端的螺旋刀片在敲入時對骨質起到了填壓作用，增加了與骨質的錨合力，具有抗旋轉和抗內翻的能力，減少了股骨頭的切割效應。理論上PFNA吸收了其他內固定物的優點，與DHS等相比，該操作對患者的創傷更小，對骨折斷端血供的影響更小，手術時間更短，術中出血少，對于骨質疏松的患者，較短的手術時間以及較少的出血量對于促進骨折愈合和減少并發癥有重要意義。另外，相對于DHS等單枚拉力螺釘內固定系統，其切除率明顯下降。它適用于大部分股骨近端骨折，尤其適用于骨質疏松與股骨頸較細的患者。盡管如此，由于PFNA的主釘近端直徑只有17 mm，這就要求患者股骨轉子間稍遠端的股骨內徑最好≥20 mm，同時，對于股骨干弧度較大的患者也不適合應用PFNA內固定。PFNA與PFN相比具有以下優點:①近端只鎖定一枚螺釘，縮短了手術時間，避免了股骨頸狹窄的患者難以放置兩枚螺釘的尷尬，且減少了PFN術后“Z”效應的發生;②PFNA螺旋刀片直接打入，能更好地填壓骨質，增加錨合力，不易松動退出;③其滑動能力、抗旋轉及抗內翻能力比PFN強。Simmermacher等[15]納入315例PFNA治療股骨轉子間骨折患者，發現除28%的患者由于合并其他損傷術后不能早期負重外，其余均能早期完全負重，且術后X線顯示，僅6.5%的患者存在＞5°的內翻畸形。Takigami等[16]將PFNA固定與PFN比較，發現其效果明顯優于后者。關于PFNA的并發癥報道很少，主要為置入物與髓腔的大小不匹配[17]，螺旋刀片切割股骨頭[18]。在臨床的應用中，PFNA與PFN及Gamma釘相比，PFNA在安全性、穩定性及并發癥方面的優勢得到了國內外的一致認同。

5 股骨轉子固定釘

股骨轉子固定釘(trochanteric fixation nail，TFN)髓內釘的設計和PFNA類似，僅螺旋刀片的尾部是斜行的，與股外側皮質相一致，避免突出皮質。另外，其螺旋到刀片為一個整體，通過近端的插銷結構鎖定刀片。Bienkowski等[19]研究表明，TFN(50.7 min)較DHS(60.4 min)手術時間明顯縮短，且術后6個月時71%的患者恢復傷前行走功能，而DHS僅為33%。Lenich等[20]報道了120例TFN手術患者，平均手術時間45 min，術后復查X線滿意率達到96%，而總體并發癥發生率僅為 7.5%。Gardner等[21]對255例TFN患者隨訪，發現螺旋刀片平均內移2.2 mm，但對復位及骨折的愈合無明顯影響，同時也無嚴重并發癥的發生。

6 人工股骨頭

對于嚴重骨質疏松，其他內固定物不適合用的患者，可采用人工股骨頭置換術。人工關節置換術后不存在骨折愈合過程，它允許患者早期下床活動，避免了螺釘切割、髖內翻及內固定術后長期臥床引起的并發癥。但由于手術費用高、創傷大及技術力量要求高，并不適合于所有的轉子間骨折患者。據文獻報道，選擇人工關節置換的適應證有以下幾點:①年齡＞70歲的患者;②EvansⅢ型以上的不穩定的轉子間骨折;③合并有明顯的骨質疏松;④轉子間骨折不愈合或內固定失敗;⑤合并類風濕性關節炎、股骨頭缺血壞死、嚴重髖關節炎患者，年齡可適當放寬[22]。現在人工股骨頭有不同的類型，常見的有氮化鈦噴鍍金屬人工股骨頭、碳-鈦組合式人工股骨頭、陶瓷人工股骨頭、骨水泥型雙極人工股骨頭等。氮化鈦噴鍍金屬人工股骨頭具有較好的生物相容性、耐腐蝕性和非常高的硬度，較耐磨。碳-鈦組合式人工股骨頭有人報道置換術后有增加癌癥發生的概率[23]。陶瓷人工股骨頭因為陶瓷的惰性、低摩擦性、高浸潤力和高強度以及耐磨性而得到廣泛應用，以減少磨損率以及假體松動的發生率。骨水泥型雙極人工股骨頭目前在臨床上普遍應用，對高齡患者能起到及時穩定、迅速緩解癥狀、可早期活動的作用，且雙極人工股骨頭能減少對髖臼的磨損。近年來研究認為老年患者也可應用非骨水泥型假體，但有文獻分析認為非骨水泥型的假體術后將引起骨量的丟失，導致假體下沉。因此，骨質疏松的老年患者更適合應用骨水泥型。

盡管股骨轉子間骨折的內固定方法很多，但手術的成功主要取決于五個因素:骨折類型、移位程度、復位情況、內固定物的選擇以及內固定物位置，后三種因素手術者可以控制，但需以前兩種因素為前提。因此，手術時應根據患者骨折的類型、自身的身體狀況等合理選擇手術適應證，較好地選用內固定物，遵循簡單、有效和微創的手術方式，使患者能夠早期進行關節功能鍛煉及負重，盡可能降低術后并發癥的發生。

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