鼻內鏡下吸切器治療小兒腺樣體肥大的療效觀察

邵 鑫，張維天，吳 濤，陳 瑤

(1.宜興市第二人民醫院耳鼻咽喉科，江蘇宜興214221;2.上海交通大學附屬第六人民醫院耳鼻咽喉科，上海交通大學耳鼻咽喉研究所上海200233)

傳統的經口腔腺樣體刮除術存在著對鼻咽部組織損傷較大、并發癥較多、術后殘留等缺點，而電動微型吸切器于1997年Yanagisawa等[1]首先用于治療小兒腺樣體肥大，具有操作簡單、手術操作時間短、對鼻咽部組織損傷小等優點。該項研究運用吸切器在鼻內鏡下治療了一組小兒腺樣體肥大患者，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2006年6月至2009年12月在宜興市第二人民醫院耳鼻咽喉科經鼻咽側位片及纖維鼻咽鏡檢查確診為腺樣體肥大并接受吸切器治療的患兒63例，其中男38例，女25例。年齡4～12歲，平均7歲。其中以鼻塞、流涕首診15例，睡眠打鼾、憋氣、張口呼吸39例，聽力下降9例;伴有腺樣體面容1例。全部患者入院前均在本院或外院接受過保守治療。專科檢查:18例鼻腔可見多量黏膿性或膿性分泌物積蓄，其中5例經鼻竇CT掃描提示有不同程度的鼻竇炎，9例通過聲導抗、聽力檢查證實為分泌性中耳炎。并發扁桃體肥大伴慢性炎癥22例。所有病例鼻咽側位片示腺樣體厚度/鼻咽腔前后徑≥0.71。纖維鼻咽鏡檢查將腺樣體阻塞后鼻孔的程度分為4度[2]。阻塞后鼻孔25%為Ⅰ°;26%～50%為Ⅱ°;51%～75%為Ⅲ°;76%～100%為Ⅳ°。63例中腺樣體Ⅲ°52例;Ⅳ°11例。

1.2手術方法 全麻成功后，置入Davis開口器暴露咽部，11例并發扁桃體Ⅲ°肥大者予以切除。一側鼻孔插入細導尿管，一端從口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，兩端打結固定，將軟腭向上牽拉充分暴露鼻咽部。應用70°鼻內鏡經口腔在監視器下將彎頭電動吸引切割器自鼻咽下緣開始切割，逐漸移至側緣，再向中央切割并吸除腺樣體，直至清晰顯露咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣、后鼻孔、下鼻甲后端為止。在切除前先確認咽鼓管圓枕等重要解剖標志，切除時注意切割的深度以及保護雙側圓枕。切除后溫鹽水紗布壓迫創面止血。鼻咽部壓迫止血應耐心仔細，確認無紗球遺留，創面無出血后結束手術。術中出血不多，平均約40 mL。2例鼻咽部搏動性出血予以雙極電凝止血，6例后鼻孔膨脹海綿填塞24 h后取出。3例鼓室積液同期行鼓膜置管術。

1.3療效判斷標準 手術后7、14 d和1、3、6個月門診行病情詢問、血常規、前鼻鏡、耳內鏡、纖維鼻咽鏡等檢查，并以手術后6個月時患兒的鼻腔通氣、打鼾、聽力及腺樣體殘留為手術成功標準。觀察結果的評判標準[3]:癥狀完全消失，鼻內鏡檢查見鼻孔通暢，鼻咽腔寬大，無鼻腔粘連及后鼻孔狹窄，腺樣體無殘留為治愈;仍有打鼾，但呼吸睡眠暫停消失，分泌性中耳炎癥狀明顯好轉，鼻內鏡檢查仍有腺樣體殘留為好轉;癥狀無改善，腺樣體再次增生性肥大為無效。

2 結果

治愈58例，治愈率92%，好轉63例，好轉率100%。其中9例伴分泌性中耳炎復查聲導抗鼓室功能曲線均呈A型，語頻聽力恢復到發病前水平;12例鼻腔通氣正常，3例明顯改善;37例睡眠打鼾和張口呼吸癥狀消失，2例好轉。所有患者術后無大出血、無鼻咽粘連和損傷等癥狀。1例出現白細胞異常升高，未用藥物治療，5周后恢復正常。

3 討論

腺樣體肥大是兒童的常見多發病。其位于鼻咽頂后壁，病變隱蔽不能直視，不嚴重的睡眠打鼾和張開呼吸易被患兒家屬忽視，鼻塞、流涕、聽力下降等主訴又往往被醫師診斷為鼻炎、鼻竇炎、滲出性中耳炎的表現而未做鼻咽部檢查，容易造成漏診，導致病情反復不愈。因此，詳細詢問病史并注重鼻咽部檢查是防止本病延誤診治的關鍵[4]。腺樣體肥大阻塞鼻咽部出現鼻塞，張口呼吸，因為上呼吸道功能異常，引起打鼾，長期慢性缺氧。腺樣體亦被認為是兒童慢性鼻竇炎的一個重要原因，肥大的腺樣體影響鼻腔的正常引流通道，而鼻道竇口復合體的長期引流不暢是慢性鼻-鼻竇炎發生、發展的重要機制之一。Ungkanont等[5]認為鼻內鏡下腺樣體切除術對鼻竇炎也有較好的療效。分泌性中耳炎與腺樣體肥大有關，在臨床上對8歲以下的患兒腺樣體切除術已逐漸成為治療分泌性中耳炎的常規手術，Sada等[6]估計丹麥大約有40%兒童行腺樣體刮除術是為了治療分泌性中耳炎。腺樣體肥大的手術指征為并發急性中耳炎、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，經過系統藥物治療后兒童鼻竇炎仍未能痊愈的腺樣體肥大患兒亦為手術對象[7]。

傳統的經口腔腺樣體刮除術多是靠術者的經驗和感覺進行，視野不清，易損傷周圍組織，術后易殘留。Havas等[8]報道用刮匙刮除腺樣體，39%術后有不同程度的殘留。另外，盲目操作易引起咽鼓管圓枕損傷，術后造成難治性滲出性中耳炎。鼻內鏡下電動吸切器切除腺樣體在臨床上的應用，使腺樣體肥大的手術治療療效得到有效提高[9]。用70°鏡從口腔入路，能在監視器放大下直視手術，不損傷周圍重要結構，又避免了鼻腔入路增加鼻腔黏膜不必要的損傷。由于術中的連續切割，使術野清晰，創面光滑，手術操作簡單，可明顯縮短手術時間，減少手術并發癥[10]。

總結該組患者的經驗認為，通過口服抗生素、鼻用激素噴鼻無效的腺樣體肥大患兒應果斷施行腺樣體切除術，解除患兒痛苦，避免一系列并發癥的發生。與傳統方法相比，鼻內鏡下切割器切除具有如下優點:①手術視野好，術中不易損傷鼻腔其他組織。可直視下先確認咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣等重要部位，用切割刀背著這些部位切割，避免了盲目刮除的損傷。②出血少、易止血[3]。傳統刮除術容易損傷周圍組織，術中出血部位不明，而鼻內鏡下切除可明確出血的部位和方式，及時采用不同的方式止血，黏膜的滲血用溫鹽水紗布壓迫，搏動性出血則使用雙極電凝止血。③組織切除更徹底，不易殘留。刮匙的寬度和角度如與鼻咽部不符，容易造成殘留，鼻內鏡切除可隨時觀察腺樣體切除情況，對咽鼓管圓枕等周圍腺樣體切除更徹底，避免二次手術的可能。④病情恢復快，手術效果好，縮短了患兒的住院時間[11]。鼻內鏡手術損傷小，切除腺樣體更徹底，能較好地緩解和改善腺樣體肥大引起的一系列并發癥。

此組患者無一例出現術后腺樣體殘留和嚴重并發癥的發生，術后癥狀均有明顯改善，治愈率達92%，好轉率100%，說明直視下吸切器治療腺樣體手術的優勢，但手術仍需注意:①吸切腺樣體時要完全在直視下進行，避免造成誤切;②切割咽鼓管圓枕等部位附近肥大腺樣體時要切割刀背向咽鼓管圓枕;③術后必須耐心止血，確認無出血時才能結束手術。

臨床有報道切割器雖能徹底切除病變，但不能減少出血量[12]，經研究發現術中出血量與術者的操作手法和熟練程度有關，在光源足夠亮，圖像清晰的情況下，動作輕柔，注意切割不要太深，不損傷到肌層，無明顯出血。持相似觀點的學者[13]認為，過度切割造成鼻咽后壁正常組織甚至椎前韌帶的損傷是術中和術后出血的主要原因。馮云海等[14]則認為對腺樣體下緣尤其是靠近口咽部的腺樣體組織只需切除50%～80%，否則可能引起創面廣泛出血。

對于鼻咽側位片提示有腺樣體肥大的患兒，常規行纖維鼻咽鏡檢查，該方法大部分患兒都能配合。它更能直觀了解腺樣體的大小范圍，排除其他(如鼻咽部腫瘤、纖維血管瘤等)疾患，以及攝片時患兒哭鬧咽喉壁隆起造成假陽性，測量點不易找到引起的誤差等。作為兒童的免疫器官，腺樣體切除不會影響其體液免疫系統。在63例患兒中僅發現1例出現無其他感染癥狀的白細胞異常升高，未治療，5周后恢復正常，與Amoro等[15]報道兒童腺樣體切除術后血清IgA、IgG濃度降低，但不低于小兒體液免疫的正常范圍，部分患兒免疫球蛋白在術后4個月開始恢復相符。

不過，該項研究還有一定的局限性，首先是例數和隨訪的時間有限，且本地區患者得到的結果和其他地區可能會有所差異。需要大量患者長時間隨訪才能明確這些問題。

綜上所述，腺樣體肥大的患兒出現相應并發癥應引起醫師的重視，確診后盡早切除。在70°鏡下吸切手術方法簡單、安全、有效，與傳統腺樣體刮除術相比具有術野開闊、清晰;術中易止血，術后減少出血可能;腺樣體切除完全，避免二次手術，縮短住院時間，提高手術的好轉率和治愈率等優點[3，11]。具備鼻內鏡手術經驗醫院均可開展，不需另外添置設備，因此可以在廣大基層醫院推廣。

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