宮頸癌治療對全身各系統的影響

李晶晶，龍 穎(綜述)，姚德生※(審校)

(1.廣西醫科大學第四附屬醫院婦產科，廣西柳州545005;2.廣西醫科大學附屬腫瘤醫院婦瘤科，南寧530000)

由于宮頸癌患者的年輕化趨勢，隨著治療方法的改進顯著提高了其生存率，患者治療后的壽命平均為25年，宮頸癌本身和治療的不良反應可能長期影響患者的日常生活，所以幸存者與健康相關的生活質量就顯得尤為重要［1］。宮頸癌的治療主要包括根治性子宮切除、體外放療、腔內放療以及聯合化療。現在治療方案的臨床研究趨向于將治療效果和治療后的生活質量綜合評價。在這種背景下，對目前宮頸癌幸存者生活質量的研究重新進行全面的回顧很有必要。

1 宮頸癌治療對生理功能的影響

由于麻醉技術和手術技巧的提高，宮頸癌患者手術后早期的并發癥已經明顯下降。但根治性子宮切除術會影響盆腔自主神經的功能從而導致膀胱及直腸功能障礙，盆腔淋巴結清掃術后還可以引起淋巴囊腫及下肢淋巴水腫。手術治療后器官的喪失和瘢痕的形成對患者身體形象形成負面影響。宮頸癌化療有可能導致卵巢功能的喪失，惡心、嘔吐、乏力、脫發也是一個常見的不良反應。放療后腹瀉是最常見的癥狀。放療還可以導致慢性疲勞，在 Vistad等［2］的研究中，30%接受過放療的宮頸癌患者存在慢性疲勞，明顯高于在普通人群中的13%。這些患者的生活質量評分更低。

與身體健康相關的生活質量方面，對泌尿系統及肛門直腸功能的探討較多。Skjeldestad 等［3］調查了婦科惡性腫瘤治療后尿失禁的發生率及與正常人群的比較。婦科腫瘤患者34.3%和對照組34.4%存在有各種類型的尿失禁。研究結果認為，婦科惡性腫瘤治療后相較普通人群并未增加尿失禁的發生率，而尿失禁的發生率與肥胖及激素替代治療的使用有相關性。Brooks等［4］調查了早期宮頸癌患者行根治性子宮切除術后長期的膀胱和腸功能失調的情況。1993～2003年因宮頸癌行根治性子宮切除術的患者66例，并與同期因良性疾病(除外盆腔臟器脫垂和尿失禁問題)行開腹筋膜外子宮切除的患者152例作對照。認為根治性子宮切除術后尿失禁癥狀常見，但嚴重的腸功能紊亂少見，而且，與普通的筋膜外子宮切除比較，術后長期的膀胱或腸功能紊亂發生率沒有顯著的差異。

為了降低傳統的根治性子宮切除術所引起的術后長期并發癥，提高術后生活質量，近30年來，人們在保留盆腔自主神經的根治性子宮切除術方面進行了不斷探索。Cibula等［5］研究了早期宮頸癌患者保留神經的根治性子宮切除術與傳統的根治性子宮切除術后在生活質量各方面的比較，結果顯示保留神經的手術明顯改善了術后6個月膀胱和腸功能紊亂的發病率，但是觀察的時間較短，病例數也較少。Ditto等［6］的研究涉及76例保留神經的根治性子宮切除和51例傳統的根治性子宮切除，中位隨訪時間22.9個月，問卷調查顯示兩組患者在全面的生活質量評分上沒有顯著性差異，包括膀胱和腸功能。

Abayomi等［7］的研究認為，經歷盆腔放療(未手術)的宮頸癌和子宮內膜癌患者有47%經歷了慢性放射性腸炎，越年輕的患者癥狀越明顯，宮頸癌患者的發生率也明顯高于子宮內膜癌患者。這些患者的生活質量也明顯受影響，尤其是在慢性乏力感和應變行為改變方面。Hsu等［8］的研究觀察了202例早期宮頸癌患者，91例行根治性子宮切除術及盆腔淋巴結清掃，111例行盆腔外照射及腔內放療。進入研究時距離結束治療的時間均＞2年。經過對條件變量的控制以后，結果顯示手術組的患者在盆腔神經功能紊亂方面(便秘、排尿困難、尿失禁)明顯差于放療組的患者，而在腸神經功能紊亂方面(腹瀉、腹痛、血便)則明顯優于放療組。

綜合近年來的研究，手術雖然有少數嚴重的術后長期并發癥，但發生概率較低。術后對生理功能和生活質量的影響普遍認為較放療小。近年來，對保留盆腔自主神經的根治性子宮切除研究較多，期待能進一步提高術后生活質量，但需要更多的病例及更長時間的隨訪數據。

2 宮頸癌治療對生殖內分泌及性功能的影響

生殖及性功能是影響生活質量的重要組成部分，尤其是對于年輕患者。許多患者在確診宮頸癌之前還未完成生育任務，仍有強烈的生育要求。近30年來，不斷探索的根治性宮頸切除術，目前技術已日臻成熟。給許多年輕的宮頸癌患者帶來了生育的希望。但Carter等［9］的研究報道了根治性宮頸切除術后，許多患者由于新宮頸的狹窄而造成性交不快和對性交的恐懼，影響生活質量。對于不能保留子宮的年輕患者，盡量保留她們的卵巢功能，可以避免治療后出現嚴重的更年期癥狀以及減少對性功能的影響。

盆腔放療可以引起陰道的干燥和疼痛，甚至嚴重的遲發性毒性反應——盆腔器官的組織細胞壞死。Guth等［10］報道了在英國倫敦大學醫院接受同步放化療的98例宮頸癌患者中有8例(8%)發生了嚴重的遲發性毒性反應，其中3例在治療后6～18個月發生了全陰道壞死。根治性子宮切除切去了一部分陰道，造成陰道縮短。卵巢切除使體內雌激素和雄激素水平明顯下降，增加陰道的干燥和降低了性欲。化療的不良反應，如疲勞、惡心、嘔吐等使自身幸福感降低并可能影響性功能。化療還可能造成年輕患者卵巢功能衰退并產生隨之而來的性問題。有學者認為，宮頸癌治療后的性功能障礙是影響患者長期生活質量最持久存在的因素［11］。

目前關于手術對宮頸癌幸存者性功能影響的研究結果是有爭議的。大多數認為手術可能造成頻繁和嚴重性功能障礙的研究都是回顧性的資料，沒有對治療前存在的性方面的問題進行調整。比如Jensen等［12］進行的縱向研究，與年齡配對的正常人群比較，單純行根治性子宮切除的早期宮頸癌患者在術后6個月內由于陰道的縮短有較為嚴重的性高潮困難和性交不適;術后2年內持續存在性興趣的缺乏和性交時無充分的潤滑。然而，91%在疾病診斷前性活躍的患者在術后1年又恢復到原來的性活躍程度。該研究認為手術治療對患者短期和長期的性功能都存在影響。但是，Greenwald等［13］的研究對宮頸癌幸存者長期的性功能和生活質量進行了回顧性分析，75%的患者接受子宮切除，34.5%的患者同時接受雙側卵巢切除。研究認為宮頸癌長期幸存者與同年齡的正常人群比較有同樣的性活躍程度，包括性要求和性滿足感。行子宮切除的患者沒有影響性功能，但同時行雙側卵巢切除會對性功能產生負面影響。認為宮頸癌治療后長期幸存者大多數對性問題持積極的態度，并且能享受滿意的性生活。

相反，一些前瞻性的較小樣本的研究對治療前的一些因素進行了控制后，顯示手術對性功能的影響是比較小的。Cibula等［5］及 Ditto等［6］的研究認為，保留神經的根治性子宮切除術對患者的性功能沒有明顯影響，輔助放療會對性功能產生負面影響。另一個Lalos等［14］的前瞻性研究對39例沒有接受腔內放療的患者進行了治療前和治療后1年的對比，中位年齡43歲。研究結果顯示，患者治療后出現明顯的性欲降低和性交疼痛，但是仍有82%的患者恢復到治療前的性活躍程度。該研究沒有將手術、放療、化療的作用區別討論。很多研究認為放療后較手術治療后患者有更嚴重的性功能障礙和陰道縮短。Greimel等［15］做了長期的隨訪研究，121例宮頸癌幸存者，63例單純手術治療，38例手術+輔助化療，20例手術+輔助放療。隨訪時間全部超過術后3年。結果認為手術+輔助放療組有明顯更差的生活質量評分，而且性活動的頻率明顯低于另外兩組，但是三組患者在性愉悅和性交不適方面沒有明顯差異。

還有一些研究反映長期幸存者的性功能障礙與治療前后的護理有關。Lindau等［16］做的隊列研究認為，宮頸癌長期幸存者與同年齡的正常人群比較存在更多的性問題，但是擁有性伴侶的比例和性活動的頻率與對照組無差異。而且數據表明沒有與醫師進行過性問題方面探討的患者存在更高的混合性功能障礙(≥3個同時出現的性問題)。所以建議，為了提高幸存者治療后的性健康，不應該只是關注治療后陰道解剖生理學的改變，性康復處理還應該考慮性伴侶的關系、自我感覺的身體外表和她們對自己作為性存在的態度。

總而言之，宮頸癌治療后都會存在對性功能短期或長期的影響。最主要的主訴有陰道干澀、性交不快、性欲降低。影響的因素是錯綜復雜的。但許多研究都證明了與同年齡的婦女比較，她們的性活躍程度和擁有性伴侶的情況都沒有明顯的差異。而且有些研究認為醫師在提供治療后的咨詢和關懷時，應該與患者多探討性功能障礙的問題，并給予適當的指導，這對于患者的生活質量有明顯的幫助。

3 宮頸癌治療對社會心理的影響

近年來，社會心理方面與婦科腫瘤的相關性引起了很大的關注［17］。許多研究都表明，惡性腫瘤本身及治療的過程對患者的社會心理都會產生明顯的影響。疾病和治療給身體帶來的痛苦、焦慮、擔憂、經濟上的困窘，甚至性功能的障礙都是重要的因素。所以，近年一些研究專門就影響生活質量的社會心理因素進行了調查。

不同治療模式是否會對患者的心理產生不同的影響呢?Frumovitz等［18］回顧性的研究表明，在早期宮頸癌患者接受獨立放療的患者較獨立手術的患者在身體的、精神的、社會心理的和性功能方面的生活質量評分均要低。Distefano等［19］的研究分析了接受術前放化療及手術的局部進展期宮頸癌患者的生活質量評分及心理障礙，與僅接受了手術治療的早期宮頸癌患者作對照。結果表明，雖然兩者在全面的生活質量評分上沒有明顯的差異，但是局部進展期宮頸癌患者有更高的焦慮性障礙。

Kobayashi等［20］的研究表明，宮頸癌患者的心理困擾和生活質量與治療模式和疾病類別沒有相關性，但是與患者的自尊有明顯的相關。高度自尊的患者與較低自尊的患者相比，有更低水平的焦慮和抑郁，以及更高的生活質量評分。研究者還認為考慮到患者自尊的社會心理支持在宮頸癌患者行放療時和放療后都是必需的。

宮頸癌治療后對生活質量的影響范圍很廣，為了便于探討和全面了解，試圖將其分為以上三個部分進行討論。但是，這三個部分并不是獨立的，而是互相聯系、互相影響的，它們都會影響總體的生活質量。

4 小結

綜上所述，最近的研究結果表明宮頸癌長期幸存者的生活質量普遍良好，但明顯的問題仍普遍存在。調查結果支持與其他治療方式相比，放療的患者受到更多的損傷。幸存者對性生活抱有積極態度。研究者將自尊心列為對婦科惡性腫瘤幸存者生活質量的一個長期研究重要的心理變量。對比應鼓勵研究人員評價多種心理因素的影響和精神疾病，如個性和應對能力。最大可能地發揮宮頸癌幸存者調整的關鍵作用。引人矚目的是更多的研究使用的是健康對照樣本，所有最新的研究采用橫斷面設計，仍然缺乏縱向研究。

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