路徑依賴與醫院發展

黃愛娥

路徑依賴是指一個具有正反饋機制的體系，在外部偶然事件的影響下被系統所采納，而沿著一定的路徑發展演進，并很難為其他潛在的甚至更優的體系所取代。我國正在進行的新一輪醫療改革就是一種制度變遷，具有路徑依賴的特性。我國的公立醫院改革長期以來表現出了較強的路徑依賴，出現了過分追求經濟效益、過渡追求市場化的傾向，從而淡化了公立醫院所應當承擔的社會職責，嚴重阻礙了它的改革進程。公立醫院之所以強調公益性，是由其產品和服務的特殊性所決定的。按照市場經濟理論，某些服務產品如果供大于求，競爭會使服務價格下降。而醫療服務領域即使供給過剩，醫方也可以通過誘導需求實現醫療服務擴張，拉動醫療費用上升。如果醫院或者醫生追求經濟利益最大化，很容易利用技術壟斷主導患者消費，提供過度或不必要的服務，導致醫療費用快速上漲和患者經濟負擔增加。自發的市場競爭并不能保障公立醫院自身的利益和患者、社會的利益一致。而目前所進行的公立醫院改革一個重要議題，就是要強化公立醫院的公益性。

2010年2月21日，《公立醫院改革試點指導意見》發布，公立醫院改革正式啟動。這次公立醫院改革，以堅持公立醫院的公益性質，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務為目標，重點圍繞完善服務體系、創新體系機制、加強內部管理等方面進行探索。《公立醫院改革試點指導意見》從五個方面對公立醫院改革提出了要求： 一是完善服務體系，優化公立醫院布局。二是改革公立醫院管理體制和運行、監管機制。三是改革公立醫院補償機制，逐步取消藥品加成政策，實現由服務收費和政府補助來補償的機制。四是加強公立醫院內部管理，提高醫療服務質量。五是加快推進多元化辦醫格局。本文結合宜昌地區醫療衛生發展實際及我院具體情況，著重從《公立醫院改革試點指導意見》的一、四、五要求的三個方面對我院加強公益性的路徑加以分析。

宜昌地區作為湖北省域副中心城市，湖北經濟的重要增長地區，其經濟社會發展水平已經逐步走在湖北乃至中部同等城市發展前列。作為社會民生的一項重要內容——醫療衛生事業也是宜昌經濟社會發展的一項重要議題。但由于歷史原因，原先宜昌地區的醫療衛生事業發展在湖北地區來說是相對滯后的，表現在大型醫院競爭力不強，基層醫院配置薄弱，群眾衛生保健意識不強等，近年在各級政府的支持和廣大醫療戰線工作者的努力下，宜昌的醫療衛生事業已經取得了長足的進步，目前位于我市城區的綜合性三級甲等醫院有三所，三級醫院一所，還有中醫院、婦幼保健院、傳染病醫院等專業性醫院，社區衛生服務中心也已先后完成升級改造，民營醫院也如雨后春筍般蓬勃發展起來。但同內陸其他城市一樣，在醫療衛生事業發展，醫療機構總量上升的同時，也存在著醫院負債率高、醫院管理粗放、醫院人才流失等問題，制約和影響了醫療衛生事業的健康發展。在不完全市場經濟條件下，由于信息不對稱，作為實際市場主體的公立醫院市場主體程度較低，對市場的把握和了解不夠敏感和準確，為了搶占醫療市場份額，只是一味的擴大規模，從增加床位數、提升職工總數、購買醫療設備等入手，導致重復建設，效率低下，也在一定程度上增加了財政負擔和患者的壓力，不完全符合醫院公益性的要求，也必然增加了改革所面臨的風險和阻力，加大了改革的成本。因此，調整公立醫院布局，整合醫療機構資源勢在必行。按照宜昌居民實際需求和現存的醫療資源配置，許多公立綜合性醫院走民營化、股份制是必然的選擇。作為承擔公共衛生服務的衛生機構，公立醫院的總數要加以限制，許多資產不優，規模不大，管理不善的醫院要積極引進民營資本進入，實行股份制改造，保留一到兩所公立醫院，承擔基本衛生服務，醫學科研、人才培養任務，突發公共衛生事件和預防保健任務，支農、支邊、援外、支援社區等任務。無論是從醫院規模，醫療服務水平，群眾就醫習慣還是所處地理位置，保留宜昌市中心人民醫院和宜昌市第一人民醫院作為宜昌地區兩所三甲公立醫院是合適的，這也就對我院今后的定位、管理、發展提出了新的要求和考驗。

作為宜昌地區一所老牌的公立三甲醫院，我院有著悠久的發展歷史和良好的群眾口碑，醫療技術水平位居宜昌地區醫院前列。但進入新世紀以來，湖北地區的各大醫院競爭激烈，包括部屬、省屬及各市屬醫院紛紛進行大規模“圈地運動”，醫院規模呈幾何倍數增長，原先的龍頭醫院（四家醫院）在保持優勢的同時，內部也展開了搶占醫療市場份額的競爭，部屬的同濟醫院、協和醫院與省屬的省人民醫院、中南醫院在業務量上的差距也在不斷加大。而在地級市的三甲醫院中，十堰太和醫院脫穎而出，在發展規模、醫療技術水平、醫院文化建設方面都取得了矚目的成績。我院在新世紀這一輪的醫院擴張發展中可以說形勢并不樂觀，從醫院業務量來說，2000年我院還處于湖北省排名20位，而到了2009年，則已下滑至29位，不但明顯落后于襄樊市一醫院、荊州市一醫院等傳統兄弟醫院，甚至后起之秀孝感市中心醫院、恩施州中心醫院也趕上甚至超過我院，面對這種形勢，我院必須樹立不進則退，慢進亦退的思想，從各個方面加以改革，擺脫我院目前在湖北地區醫院發展中的不利地位。人事制度上，打破“干部終身制”，能上不能下的現狀，由身份管理向崗位管理轉變，建立全員合同聘用制。分配制度上，醫院職工的工資福利由醫院根據勞、責、績、效綜合考核，按照績效優先、兼顧公平的原則，在核定的工資總額內，自主確定工資分配方案，合理拉開分配檔次。醫院管理上，必須從傳統的注重規模擴張，向內涵與外延并舉轉變，注重抓醫院內部管理，理順服務流程，保障醫療安全，優化行政流程，把傳統的事業單位管理模式向企業主體模式轉變，按照公共服務最大化而非經濟效益最大化的方式組織提供服務。公益性不是不講效益，而是通過創新體制機制，加強內部管理，努力以比較低廉的費用提供相對優質的服務，這也正是公立醫院公益性的重要體現。

在公立醫院改革的進程中，我院必須找準定位，明確方向，在保持公立醫院公益性的同時，實現效益的最大化。在保持醫院主體公立性的同時，積極引進民營資本，在城區醫療資源配制薄弱的地區設置分院，努力縮小與中心醫院的差距。考慮到中心醫院已經形成規模，而在宜昌東山開發區——一個有著十多萬人口的新建城區，則嚴重缺乏大型醫院，群眾就醫極其不便，醫療供需關系明顯供小于求。有鑒于此，我院可采取合作辦院、新建分院、設立門診分部等多種形式，開辟開發區醫療市場，進一步鞏固乃至擴大我院在宜昌城區的市場份額。在各大醫院競爭日益激烈的今天，此舉已是迫在眉睫，只有勇敢地走出去，才能真正保住我院在宜昌地區的前列地位，實現我院在“十二五”期間的跨越式發展。也使我院更加具備實現公益性的能力和底氣，更好地履行公共衛生服務職能。

綜上所述，追求醫院的公益性和實現醫院效益規模的增長兩者之間并不矛盾，前者是后者的動力與方向，后者是前者的保障與基礎。關鍵在于如何將實現我院公益性的路徑與實現醫院發展的路徑結合起來，實現社會效益和經濟效益的共贏，既為國家承擔公共衛生服務職能，又為群眾提供優質安全的醫療服務，還能實現醫院自身的健康發展，使公立醫院體現出作為國家公益性福利事業的穩定器，而不再是社會矛盾的焦點所在。

1 金虹.醫療“市場化通病”誰之過[J].醫院管理論壇，2006,(1):26-31

2 賈春穎.增進宣傳意識，做好醫院宣傳工作[J].醫院管理論壇，2011,(5):62-67

3 王巍，蔡健澤，朱立明.加強公立醫院規范運營監管的思考[J].醫院管理論壇，2011,(2): 13-18