功能性三尖瓣反流影響因素的分析

梁 柱(綜述)，程可洛(審校)

(廣東醫學院附屬醫院胸心外科，廣東湛江524021)

功能性三尖瓣反流(functional tricuspid regurgitation，FTR)，又稱繼發性三尖瓣反流，其形成原因多為左心瓣膜病變或左向右分流的先天性心臟病變導致肺動脈高壓，引起右心室擴大，三尖瓣環擴大和(或)瓣葉對合不佳，而瓣葉、瓣下結構(鍵索和乳頭肌)形態學上基本正常。FTR在左心瓣膜病變中最常見，約有30%的左心瓣膜病變患者可伴有FTR［1］。以往研究認為，FTR多可在成功的左心瓣膜術后得到改善，無需進行特別處理。但觀察發現瓣膜置換術后部分患者FTR未能達到術前所期望療效，術后遠期出現FTR或FTR進行性加重［2］。近年對FTR采取積極的三尖瓣成形術(tricuspid valve plasty，TVP)，該類手術多在左心瓣膜手術同期施行，并取得良好的臨床效果。然而，各種TVP術后部分患者仍存在一定的中、遠期復發情況［3］，影響了患者的遠期生活質量和生存率。影響瓣膜置換術后FTR的殘留、逆轉或加重的因素較多，相關研究主要包括以下方面。

1 三尖瓣瓣環擴張

三尖瓣結構是由三尖瓣環、瓣葉、右心室、乳突肌和腱索構成，其中三尖瓣環是一個纖維帶結構，是三尖瓣的附著緣也是心臟纖維支架的重要組成部分，成人的直徑為(2.8±0.5)cm。三尖瓣環呈橢圓的馬鞍形結構，最高點與最低點不在同一平面，最高點位于前后，面向右心房上方，最低點位于中外側，面向右心室下方。三尖瓣瓣葉在不同水平附著于瓣環，其中最高附著部位在隔瓣前瓣結合處，該處靠近室間隔膜部。前瓣最大，是維持三尖瓣功能的主要部分，后瓣最小，隔瓣起于室間隔壁并有一小部分起于乳頭肌。Fukuda等［4］觀察到FTR患者三尖瓣瓣環較正常變大、變平、變圓。Shiran等［5］提出三尖瓣瓣環的擴大與FTR程度密切相關，三尖瓣瓣環徑擴大是FTR發生的最主要因素。三尖瓣瓣環呈不均勻擴張，多發生在前瓣和后瓣，與其位于右心室游離壁有關，其中后瓣環擴張幅度最大，隔瓣環附著于室間隔上，瓣環隨右心室的擴張，幅度最小。由于后瓣環擴張在瓣環擴張中程度最大，且后瓣附著的腱索和乳頭肌的牽拉力較弱，當右心室壓力增高時，后隔交界處常首先出現反流。因此，后隔交界處是發生關閉不全的主要部位［6-7］。

目前的TVP是以縮小擴大的后瓣瓣環及前、后交界為主，TVP主要有兩類方法:一是利用手術縫線環縮三尖瓣環，減少瓣口面積，糾正反流，包括“二瓣化”瓣環成形術和De Vega成形術;另一種是用不同種類的成形環固定三尖瓣環，阻止三尖瓣瓣環擴張。但有報道“二瓣化”瓣環成形術和De Vega成形術術后FTR殘余、復發為20%～30%，而三尖瓣人工成形環術后為10%［8］。由于“二瓣化”瓣環成形術主要是閉合后瓣環，利用前瓣的功能閉合消除關閉不全，破壞了三尖瓣環的生理解剖結構，造成術后瓣環狹窄;而且未能很好地解決右心室游離壁區域的瓣環擴張，三尖瓣環持續擴張，術后殘余反流率高以及中遠期復發率高［9］。De Vega成形術及其改良術能有效地環縮明顯擴張的瓣環，近中期效果滿意，但此方法僅注重縮小瓣環、減小瓣口面積，未注意恢復瓣環外形，有可能導致瓣環狹窄。而且縫線對前后瓣環的環縮僅是暫時的改變，對于若術后繼續存在肺動脈高壓、右心室壓未能下降或右心室繼續擴大者，可能出現縫線松脫、斷裂等情況，導致三尖瓣環繼續擴張，術后遠期出現殘留或復發可能。McCarthy等［10］認為De Vega成形術是遠期三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)的危險因素。三尖瓣人工成形環可阻止瓣環進一步擴張，有利于恢復瓣環正常形態，增加瓣葉相互對合;但采取不同類型成形環以及其不同型號規格所得到FTR矯治效果有所不同，如使用相對較大型號成形環行TVP，會造成瓣葉對合不佳，術后殘余反流可能。這是因為人工成形環限制了三尖瓣環的順應性和收縮功能，而FTR矯治效果與三尖瓣瓣環大小以及瓣環回縮程度密切相關。這兩個素決定了術后FTR的轉歸，也是FTR各種處理方法優劣的重要影響因素。

2 三尖瓣瓣葉牽連

三尖瓣瓣葉被異常牽連也是導致FTR的原因之一。Fukuda等［11-12］研究TVP后患者三尖瓣環結構的變化發現，FTR患者右心室幾何構型的改變可使乳頭肌位置發生改變，導致瓣葉受牽拉而不能有效對合，同時合并三尖瓣瓣環不均勻擴張而引起瓣葉閉合不佳，形成反流。Park等［13］研究認為，三尖瓣隔瓣因右心室幾何構型變化和擴大更易穹隆化，隔瓣穹隆和隔-側瓣環擴大是影響FTR程度的主要因素之一。三尖瓣穹隆程度與術后FTR進展密切相關，三尖瓣穹隆越大，TVP后FTR復發的概率越大。Spinner等［14］通過動物實驗發現乳頭肌位置的改變是三尖瓣反流的影響因素之一。Min等［15］研究也提示三尖瓣瓣環的擴張和乳頭肌對瓣葉的異常牽拉是TFR發生的兩個重要因素。理想的TVP應該是同時糾正三尖瓣瓣環的擴張和乳頭肌對瓣葉的異常牽拉，目前TVP主要致力于減小瓣環周徑，對瓣葉的異常牽拉所致的反流糾正欠佳，還需要不斷改進。

3 右心室形態和功能不全

右心室呈新月形，右心室流入道與流出道的心肌纖維走向呈直角，其流入道附近收縮以長軸為主，而流出道以短軸為主，這種結構上的復雜性使得右心室幾何形態難以量化。研究表明FTR與右心形態和功能互為因果。FTR引起右心室以短軸為主的不對稱性擴大，這種不對稱性的擴大影響右心室整體和局部的功能，反過來又促使FTR持續發展，形成惡性循環。Kim等［16］分析術前、術后右心室收縮末期面積和右心室面積改變分數的變化，提出右心室幾何構型改變可加重三尖瓣對合不佳，與FTR密切相關。Min等［15］研究TVP后患者發現術后右心室舒張末期面積不能有效地縮小，提出右心室舒張末期面積與TVP后TR殘留密切相關。Kim等［17］應用心臟磁共振研究，發現TVP后患者的右心室射血分數是右心室幾何構型變化進展的重要預測因素，為FTR的危險因素;而右心室舒張末期容積指數與右心室射血分數聯系密切，通過心臟磁共振評估術前右心室舒張末期容積指數，可以更好地把握TVP的時機。

4 肺動脈高壓

肺動脈高壓是FTR的重要影響因素［18-19］。左心瓣膜病變患者左心房壓力升高，逆向傳導至肺靜脈，當肺靜脈壓超過20～25 mm Hg時出現肺小動脈痙攣，肺動脈壓力增高。長期肺循環高壓，使右心室壓力升高，右心室的血收縮期部分反流入壓力較低的右心房，使右心房、右心室擴大，進一步使右心室幾何構型發生改變，并引起三尖瓣瓣環擴大，發生FTR。但近年報道認為，術前肺動脈高壓并不是FTR殘留和進展的危險因素。Mutlak等［20］研究發現肺動脈壓與FTR程度無相關關系，在伴有不同程度TR的患者中肺動脈壓并沒有明顯的差異，而由肺動脈高壓所導致的右心房、右心室幾何結構改變以及三尖瓣瓣環擴大才與FTR程度相關。因此，持續肺動脈高壓和由此導致的右心室重構與三尖瓣瓣環擴張在FTR的機制中可能更重要。

5 左心室功能不全

長期的左心房心室的容量負荷和壓力升高導致左心功能不全，與FTR關系密切。左心室功能不全患者常伴左心室幾何構型變化，這種改變可通過室間隔或者心包直接引起右心室幾何構型及功能變化，也可通過肺動脈壓對其造成間接影響。Fukuda等［12］發現TVP后早期左心室射血分數是術后殘余TR的危險因素。Kim等［17］應用心臟磁共振，發現在TVP后的患者中左心室舒張末期容積指數和心指數有顯著提高，這與右心功能和形態的改善聯系密切，提示左、右心室間的相互作用對FTR的形成有重要意義。Damiano等［21］在實驗模型中發現，右心室收縮壓及肺動脈血流受左、右心室功能共同影響，左、右心室間的相互作用提示FTR患者行TVP后，左心室功能不全是術后遠期療效的危險因素之一。

6 心房顫動

左心瓣膜病變患者常合并心房顫動。Matsuyama等［22］研究發現長期心房顫動使心房失去主動、規律的收縮和舒張，出現血流淤滯、心房重構，進而心房擴大，加重TR;而TR更進一步使右心房及三尖瓣瓣環擴大，導致FTR，提示心房顫動與FTR進展密切相關。而且在對二尖瓣病變術后的患者追蹤觀察中也發現，心房顫動與術后TR加重或繼發相關。

7 其他影響因素

二尖瓣病變所致的血流動力學因素改變，心肌因素也是FTR持續的原因;嚴重的右心房、右心室擴張對右心室心肌造成的損害可能對遠期FTR進展起一定作用。McCarthy等［10］發現，術前TR程度和既往心臟手術是術后殘余TR的可能危險因素。Matsuyama等［22］發現，TVP后放置永久起搏器是晚期TR復發的危險因素。風濕性病變累及三尖瓣環，可減弱瓣環功能，造成瓣環擴張，而且瓣環周圍的心肌收縮性降低，這也是導致FTR的機制之一。

8 小結

繼發于左心瓣膜病變的FTR不單純是“功能性”的可逆變化，它存在著累及整個三尖瓣復合體結構和功能的病理改變。目前二尖瓣或雙瓣置換術后FTR的影響因素眾多，尚無定論。這些因素可能相互作用，共同導致FTR的殘留、逆轉和進展。且這些因素持續存在，在矯治二尖瓣或雙瓣病變后，FTR不一定能獲得好轉，仍可能逐漸加重，影響患者預后。因此，在初次手術前就應關注FTR的影響因素，把握時機，積極處理，以防止術后FTR加重。

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