乳腺癌超聲診斷新進展

黃秋婷(綜述)，朱建平(審校)

(福建醫科大學福總臨床醫學院，南京軍區福州總醫院超聲科，福州350025)

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，近年來其發病率在我國呈明顯上升趨勢，最近的調查表明乳腺癌發病率位居大城市女性腫瘤第一位［1］。如何早期發現、正確診斷對其治療和預后至關重要。超聲檢查是診斷乳腺病變的主要影像檢查方法之一，隨著超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)、超聲造影、三維成像等新技術的應用及迅速發展，超聲檢查在乳腺癌診斷中發揮更加重要的作用，現就其應用進展作簡要概述。

1 常規超聲診斷及其局限性

常規超聲由于無創、無輻射、簡便易行等優點，已經在乳腺腫瘤普查、篩查及定期復查等方面發揮著重要的作用。常規超聲包括二維超聲及彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)。①二維超聲能測量乳腺癌的大小并顯示其形態、邊界、內部及后方回聲特征，是其對乳腺癌進行定性診斷的基礎。典型乳腺癌的表現:形態不規則，縱橫比＞1;邊界欠清，邊緣毛糙可有分葉、毛刺征，部分出現“惡性暈”征;內部呈低回聲，后方回聲衰減，發生壞死、液化時可出現無回聲區;有簇狀或砂粒狀微鈣化灶;皮膚、皮下脂肪層及胸壁受浸潤、腋窩淋巴結腫大等。典型的乳腺癌二維超聲易診斷，雖然高頻超聲在檢出致密型腺體的乳腺癌及在鑒別囊實性病變上有優勢［2］，但不典型乳腺癌聲像圖表現容易被忽視［3］，而造成漏診。②CDFI主要顯示乳腺腫塊內部及周邊的彩色血流信號，根據 Adler等［4］半定量法判斷病灶血管的豐富程度，并由脈沖多普勒超聲取樣記錄動脈血流的阻力指數和峰值流速等參數，利用這些對乳腺腫瘤血管的血流特征進行診斷分析。通常認為阻力指數＞0.70有助于乳腺癌的診斷和鑒別診斷，峰值流速＞20 cm/s是乳腺惡性腫瘤的特征，腫塊周邊穿入性血管可作為乳腺惡性腫瘤的診斷指標之一。李娜［5］對97例乳腺癌患者進行超聲檢查，得出高頻超聲診斷乳腺癌的靈敏度、特異度及準確度分別為88.2%、82.5%、83.5%。③常規超聲的局限性:對微小鈣化灶顯示率低［6］，良性病變也可存在鈣化灶［7］;CDFI受檢測部位、聲束與血流夾角及血流流速快慢等的影響，低流速及細小血流信號易丟失;良惡性腫塊聲像圖及血流特征存在一定的重疊交叉現象，如髓樣癌邊界較清、后方回聲可無衰減;生長較快的纖維腺瘤及葉狀腫瘤常因腫瘤血管豐富而造成假陽性［8］。相反地，對纖維組織增生明顯的導管癌或小葉癌，由于增生組織擠壓新生血管，導致血管極細、流速極低而造成假陰性。值得注意的是，早期乳癌由于腫塊較小，新生血管尚未形成或流速低使CDFI未能檢出明顯血流［9］。

2 乳腺癌的超聲診斷新技術

2.1 UE UE是根據不同組織間彈性系數不同，以及受到外力壓迫后組織發生變形的程度不同，將壓迫前后回聲信號移動幅度的變化實時彩色圖像化，通過不同的顏色來反映檢測目標的硬度。感興趣區域范圍內平均硬度的組織顯示為綠色，大于平均硬度的組織顯示為藍色，而低于平均硬度的組織顯示為紅色。參照日本 Tsukuba大學評分標準(5分法)［10］進行評分，4分以上為惡性，3分以下為良性病變。乳腺癌腫瘤組織生長較快，內部壞死與修復同時存在，致使纖維成分增多，并與周圍組織粘連，活動度減低，腫塊的彈性減小而整體硬度增加，這是UE診斷乳腺癌的病理學基礎［11］。UE提供的是有關腫瘤組織硬度方面的信息，比臨床觸診所獲取的信息更客觀準確。駱峰等［12］應用UE對145例患者183個病灶進行檢查，獲得UE診斷乳腺癌靈敏度為86.7%，特異度為92.7%，準確度為90.7%。組織彈性系數越大表示組織的硬度越大，組織的彈性系數與其組織結構有密切關系，乳腺癌的組織結構致密、含有較多的纖維成分，因此其彈性系數大。Krouskop等［13］報道，乳腺內不同組織的彈性系數各不相同，彈性系數從大到小排列為:浸潤性導管癌＞非浸潤性導管癌＞乳腺纖維化＞乳腺＞脂肪組織。UE也存在一些有待完善的問題:依據目前的5分評分標準，部分乳腺腫瘤仍存在一定的假陰性或假陽性，當惡性病變內部壞死液化或良性病變內部機化、鈣化時，會使病灶的硬度發生改變，部分乳腺腫瘤UE的表現按現行的標準仍難以判定。此外，檢查過程操作者施加壓力的大小對成像效果也會有影響。

2.2 超聲造影 超聲造影技術是利用超聲造影劑使后散射回聲增強，提高超聲檢查對低流量、低速血流顯示能力的一項新技術。它可顯著提高對病變組織在微循環灌注水平的檢測，實時、動態地觀察腫瘤血流灌注情況，其血流成像的靈敏度是CDFI的1000倍［14］。既往對乳腺癌血供情況的研究主要依賴于CDFI，但其對低流速小血管的檢測不敏感，超聲造影技術的應用使乳腺癌診斷進入微血管成像時代。Caumo等［15］對20例乳腺可疑病變研究顯示，超聲造影對乳腺可疑病變診斷的靈敏度和特異度分別為100%和91%，而CDFI為45%和78%，表明超聲造影的靈敏度、特異度明顯高于CDFI。由于乳腺良惡性腫瘤病理基礎不同，目前大量臨床研究是通過時間-強度曲線的定量分析來鑒別乳腺腫塊的良惡性。何勁松等［16］對34例乳腺腫塊應用造影劑 SonoVue行超聲造影，分析時間-強度曲線，結果顯示，乳腺惡性腫塊的時間-強度曲線上升斜率大、峰值時間長、下降多曲折，主要表現為快上慢下型，而良性腫塊的時間曲線上升支緩慢、下降支多單向斜形向下，表現為慢上快下型。林清萍等［17］對141例浸潤性乳腺癌患者腋窩淋巴結進行超聲造影，認為超聲造影對鑒別乳腺癌腋窩淋巴結轉移有一定的臨床價值。超聲造影也存在一定的局限性:①造影劑的反射信號強度除了取決于造影劑的局部濃度外還受許多因素影響，如微氣泡的大小及分布差異、微氣泡的聚集程度、儀器對回聲信號的采集與后處理方式等。②良惡性腫塊血供存在重疊性，少數乳腺良性腫塊內部亦有豐富的血流信號，而早期惡性腫瘤血供可不豐富，炎性腫塊因血供較豐富曲線形態也與癌灶相似。因此，簡單地評價血管的多與少對于良惡性腫塊的鑒別是遠遠不夠的。③此外，乳腺超聲造影仍沒有統一的診斷標準，研究所采用的造影劑劑型、劑量、造影軟件的使用等均缺乏公認的標準，這些極大地限制了這一技術在臨床工作中的應用。

2.3 三維超聲成像 三維超聲成像技術系利用電子計算機將一系列按一定規律采集的二維圖像參數進行存儲和重建，進而獲得立體三維圖像，它可對各個斷面進行重建和顯示，可以立體地展現各組織結構和血管的解剖特征、空間關系。超聲斷層成像是近年來開發研制的新型三維超聲顯像模式，它可任意調節層距、層厚(目前最小層距、層厚可分別達:0.1和0.5 mm)及旋轉 X、Y、Z 軸，對所采集的數據進行多方位斷層，還可平移、放大圖像倍數，同時在同一屏幕上顯示一系列平行斷面。在乳腺癌診斷中，三維成像彌補了二維成像的不足，除了保留了二維超聲成像的所有信息外，還提供了腫塊更為直觀、立體的空間形態，超聲斷層成像技術能提供類似CT與磁共振成像的多平行斷面信息及獲得二維超聲不能提供的冠狀切面信息［18］，可更清楚地顯示腫塊的蟹足征、毛刺征及與皮膚、胸肌、胸壁等周鄰組織的侵犯層次，結合三維血流顯像圖能較清楚地顯示腫塊內部及周邊的血管分布、走行情況，更直觀地對乳腺癌血供分級進行判斷。此外，在乳腺癌三維旋轉時還可見到“鏤空征”、“隆起征”等征象，這值得深入研究。程印蓉等［19］對51例乳腺腫塊研究顯示，三維超聲成像對乳腺惡性腫塊診斷的符合率為96.15%。白志勇等［20］的研究提出，在冠狀面重建上如腫瘤表現為放射狀的“匯聚征”則惡性腫瘤可能性大，其特異度為93.4%，靈敏度為52.8%，認為冠狀面重建對乳腺惡性腫瘤診斷有一定價值。周世崇等［21］還在重建冠狀面上發現了有別于“匯聚征”的“太陽征”，其特異度為92.5%，靈敏度為78.2%，認為“太陽征”可能與乳腺癌的“惡性暈”有關。張超學等［22］通過研究表明，乳腺腫瘤血管容積指數與病理微血管密度有著很好的相關性。三維超聲檢查由于立體感強、可重復性及縮短患者的受檢時間等優點，在臨床上具有廣闊的應用前景。然而，三維超聲檢查還存在一些不足之處，如在采集的二維圖像時，圖像質量的好壞會直接影響三維重建時成像的效果;三維圖像表現也存在著不同的交叉性，如炎性腫塊亦有“匯聚征”和多血管表現［23］。此外，目前三維超聲對乳腺癌的研究缺乏統一的標準化。

綜上所述，常規的二維超聲和多普勒超聲是乳腺癌超聲診斷的基礎，但其診斷的敏感性、特異性及準確性不高;作為超聲成像新技術的UE是通過不同的顏色反映組織彈性系數，從而對乳腺癌硬度進行評價，但它也存在較多假陽性和假陰性;超聲造影是對乳腺癌微血管的研究，它可顯著提高乳腺癌在微血管灌注水平的檢測，然而乳腺良惡性腫塊血供存在重疊性，因而簡單地評價血管的多與少對于良惡性腫塊的鑒別是不夠的;三維超聲成像為乳腺癌提供了直觀的空間立體形態、與周鄰組織的浸潤關系、三維血管空間分布特點等，還提供了二維超聲不能獲得的冠狀切面信息，但缺乏統一的標準化。總之，UE、超聲造影及三維超聲作為新的鑒別診斷技術，具有廣闊的應用前景，它們各有優越性、局限性，因此在乳腺癌檢查過程中可相互補充、不可取代，多種超聲技術聯合應用有望進一步提高乳腺癌超聲診斷的敏感性、特異性及準確性。

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