針灸康復治療腦卒中后吞咽困難的研究進展

魯 娟，熊殷藝，余曙光

（成都中醫藥大學針灸推拿學院2010級碩士研究生，四川 成都 610075）

腦卒中后有三分之一以上的患者出現吞咽困難的臨床癥狀[1]，影響患者的康復進程及生活質量，吞咽困難可導致吸入性肺炎，營養不良，脫水等并發癥，嚴重時可因誤吸而引起窒息死亡。有研究顯示，卒中后吞咽困難是發病3個月時預后不良的獨立危險因素[2]。因此對其建立系統規范的診斷治療措施是十分必要的。近年我國對腦卒中后吞咽障礙的臨床研究以針刺康復為主線，頗有成效。本文將對近5年相關臨床報道綜述如下。

1 不同針刺方法治療腦卒中后吞咽困難

葛芳[3]研究顯示電針（低頻率）雙側風池、供血（風池穴直下1.5寸）可以在電流的作用下使椎—基底動脈的毛細血管網擴張，從而形成有效的側枝循環；頸部肌肉同時在電流的刺激下有規律的收縮，產生“肌肉泵”的作用，使血流加速，從而改善顱內供血，促進新的中樞至咽喉運動傳導。局部配以舌三針以興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮，且減少并發癥。研究結果顯示低頻電刺激作用優于高頻電刺激。吳藝玲等[4]在腦卒中常規治療基礎上，輔助以互動式針刺法，療效優于普針組。選取額中線與頭面部相對應，同時配合主被動吞咽動作，針刺時一方面使患者舌咽部有舒適的感覺，另一方面也可以改善病損組織的血氧供應，使病灶區建立側枝循環，加速吞咽反射弧的功能修復和重建。局部取廉泉、夾廉泉、金津、玉液及咽后壁，刺之可激活麻痹的舌肌，并可激活舌咽、迷走及舌下神經，恢復咽部的神經支配，從而促進吞咽功能的改善。王震[5]臨床觀察腦卒中后吞咽障礙采用項叢刺等多種治療手段聯合應用進行治療。60例患者按順序隨機分2組，結果顯示項叢刺的有效率為90%。項叢刺位于枕骨大孔后緣，貼近吞咽反射中樞，通過一定手法刺激可改善受損腦組織的血氧供應，促進中樞神經功能恢復。項叢刺是在頸部常用穴位施以“齊刺”法的基礎上發展為多針刺，在枕骨下緣依次排開數針，取穴足少陽膽經風池穴，配合督脈啞門、風府、下腦戶3穴。風池為膽經之穴，足少陽膽經與足厥陰肝經相表里，“諸風掉眩皆屬于肝”，風池有疏通經絡、熄風潛陽、醒腦開竅之功效。《難經》云：“督脈者，上至風府，入屬于腦”，故督脈與腦有密切關系。督脈是大腦和全身器官上下聯系的重要通道，針刺風府、下腦戶可振奮陽氣，通調氣血，有利于吞咽功能的恢復。黃銀河等[6]研究顯示針刺能夠明顯改善缺血性卒中后吞咽障礙患者的生活質量。針刺主穴：風池、完骨、翳風，上廉泉、人迎。配穴：舌體活動障礙，加內大迎；唇閉合不全咀嚼肌運動受限，加太陽、下關、地倉、頰車；咽反射遲鈍或消失，點刺咽后壁6次。根據患者中風后不同的病癥表現在主穴的基礎上隨證配穴，既突出了對癥治療，又體現了針刺治療的整體調節作用。其結果優于穴位經皮電刺激療法和安慰組。

2 康復訓練治療吞咽困難

蔡偉等[7]將90例急性腦梗死后吞咽障礙患者隨機分為康復組和對照組各45例，均給予神經內科常規治療，康復組的治療方法基礎訓練，攝食訓練和心理治療。于治療2周和4周后采用電視透視檢 查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）分別檢查患者的吞咽障礙程度，結果顯示康復組明顯優于對照組。張秀萍等[8]觀察PNF技術對腦卒中吞咽障礙治療的促進作用。將64例隨機分為PNF組和對照組各32例，2組進行感覺促進及攝食等常規訓練，PNF組加用PNF技術，包括抗阻性呼吸訓練，口咽部及面部肌肉訓練。治療后PNF 組總有效率明顯高于對照組（84.4%、56.3%，P＜0.05）。汪潔等[9]應用表面電刺激治療橋腦下部及延髓背部外側梗死導致的嚴重吞咽困難。刺激部位1、刺激電極位于下頜和喉部，陰極位于頸后；2、刺激電極位于患者耳屏前（三叉神經），陰極位于健側相同部位。刺激波形為鋸齒波，上升沿1000 ms，頻率0.25Hz。每日2次，每次20 min。手法治療為患者自行練習干吞咽，并用拇指抵住下頜輔助舌骨上提。結論顯示電刺激治療重度吞咽困難可以縮短病程，加快吞咽功能的恢復，病程的長短與病變范圍的大小有關。這種反復的電刺激包括感覺和運動效應，早期主要是感覺刺激的傳入，使受損側殘留的前運動神經元與延髓對側中樞建立起新的聯系，承擔受損區的功能，促進神經可塑性和功能的有益改變。

3 針灸結合康復訓練治療吞咽困難

武平等[10]將229例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為治療1組（74例），治療2組（75例），對照組（80例）。每組均在內科基礎治療上，治療1組予針刺治療，針刺取穴上廉泉、雙側風池、雙側完骨、雙側翳風、雙側人迎。治療2組針灸配合康復訓練，對照組采用康復訓練。結果表明，3組患者治療后吞咽障礙特意性生活質量量表積分均較本組治療前明顯改善。研究結果顯示，針刺組和針刺配合康復訓練組的吞咽障礙功能改善優于對照組。李佩芳等[11]將90例卒中后吞咽困難患者隨機分為3組，每組30例，針刺組，康復組，治療組（針刺聯合康復訓練）。針刺組處方：風池（雙）、廉泉、上廉泉、金津、玉液、列缺、地倉（雙）、頰車（雙）、下關（雙）、夾承漿（雙）。以上取穴多位于肺經，胃經和任脈上，均循行于咽與喉嚨。研究結果顯示：治療組總有效率為86.7%，優于針刺組和康復組（P＜0.05）。梁新芝[12]將82例腦卒中后吞咽困難患者隨機分為2組，對照組41例，治療組41例，在給予內科常規治療和護理的前提下，治療組予以針刺加康復訓練。針刺療法：取風池、完骨、翳風、上廉泉、人迎。舌體運動障礙，加內大迎，唇閉合不全，咀嚼運動受限，加太陽、下關、地倉、頰車；咽反射遲鈍或消失，點刺咽后壁6次。治療組28d后有效率為92.68%，明顯高于對照組。李廣萍等[13]將126腦卒中急性期吞咽困難的患者隨機分為2組，每組各63例，均給予常規神經內科對癥支持治療和護理，綜合組在此基礎上進行針灸、吞咽功能訓練和康復護理等綜合康復治療。針灸選取百會、四神聰、風府、咽三針等穴。針刺可直接改善腦組織缺血，缺氧等病理狀態，有利神經的可塑性，喚醒或建立新的吞咽模式。綜合組總有效率明顯高于對照組（61.9%與39.7%，P＜0.05）。研究顯示腦卒中后早期應用針灸聯合康復訓練具有較好的安全性耐受性，可改善患者吞咽障礙的程度，減少并發癥，提高生活質量。

4 結語

綜上所述，針灸康復治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效較為理想。針刺從現代醫學來說，可對頜舌肌、頜舌骨肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌、莖突咽肌等舌骨上肌群及咽縮肌、腭咽肌產生直接刺激，可使其肌群興奮，防止廢用性萎縮；同時也刺激受損部位的神經，使其活性增加，反復刺激興奮大腦的高級中樞，能幫助恢復和重建正常的反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成。康復的早期介入，不僅可以預防咽部肌群發生廢用性萎縮，也能促進肌肉的靈活性和協調性。康復訓練就是重新學習的過程，中樞神經系統損傷后的功能重組也需要重新學習和反復的功能訓練。雖然腦損傷后中樞神經系統結構和功能上具有重新組織的能力，但這種功能重組不是自然發生的，需要反復刺激、學習和訓練[14]。并且康復訓練越早，腦的可塑性越大[15]，功能恢復也就越好。針灸和康復相輔相成，在治療卒中后吞咽困難發揮協同作用，共同作用于舌咽部肌肉和神經，加速吞咽反射弧的功能修復和重建。

祖國醫學對卒中后吞咽困難的認識多側重于臟腑學說，經絡學說，及多種病理因素綜合作用，病理性質多屬本虛標實。以風、火、痰、氣、瘀為發病之標，肝腎虧虛為致病之本，2者互為因果。針刺治療中風后吞咽障礙的主要中醫理論基礎是經絡學說。從經絡的循行來分析，本病主要與手太陰肺經、足陽明胃經、足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經及任脈相關，符合經脈所過，主治所及的針灸治療特點。祖國醫學的“疏經通絡，醒腦開竅”的治則與現代醫學的防止局部肌肉失用性的萎縮與恢復和重建吞咽反射弧實則異曲同工。

吞咽是一個復雜的生理過程，是一系列神經肌肉協同運動下完成，卒中后吞咽困難的機制尚未完全闡述清楚。針灸康復治療卒中后吞咽困難的作用原理可能是多方面的，或者是多因素共同作用的結果，與血流動力學，神經的可塑性有著密切的關系，但詳細治療機理并不清楚，可進一步從基因分子水平進行深入的探討，明確作用機制可指導臨床實踐，有利于建立系統規范的治療方案。

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