圍術期液體治療進展

謝郁華(綜述)，黃青青，陶建平(審校)

(昆明醫學院第二附屬醫院麻醉科，昆明650106)

在臨床工作中，一些外科疾病(如腸梗阻、急性外傷性大出血等)、術前腸道準備(如反復清潔灌腸、術前禁食等)均可以引起機體體液的丟失，手術過程中麻醉藥物的心血管作用以及術中的失血、失液等都可使機體體液發生進一步的丟失，導致血容量不足。在手術過程中，手術創傷也可以加重體液的喪失，如發生吻合口漏者，局部血流量的減少更為顯著［1］。在循環功能失代償的情況下，可能發生血壓降低甚至低血容量性休克，使組織器官的灌注進一步下降，重要生命器官嚴重缺血缺氧，引起廣泛血管內皮細胞結構和功能受損及出凝血功能障礙，甚至引起全身炎性反應綜合征，嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征［2］。近年來，液體治療的關鍵不僅在于維持正常的血壓，更應注重在處理原發病因的同時，恢復有效的循環血量、改善微循環灌注，并加強保護組織器官功能。適當、合理、有效的液體治療能減少術后并發癥的發生，促進患者的康復［3］。

1 圍術期液體治療對機體的影響

為了準確、及時地評估液體輸入后對機體循環功能的影響，滿足容量復蘇的需要，并避免發生和輸液有關的并發癥，選擇合適的液體種類及恰當的治療方案顯得至關重要。

1.1 晶體液 現在臨床上使用的晶體液分為電解質溶液和非電解質溶液。電解質溶液是圍術期常用的液體，主要有林格液、乳酸林格液、復方電解質溶液、生理鹽水注射液以及高滲鹽溶液等，非電解質溶液主要有5%或10%葡萄糖注射液。圍術期機體可能發生不同程度的應激反應，可導致血糖的升高，而出現假性糖尿等不良影響，故非電解質液在麻醉手術期間不作為常規應用。

晶體液具有電解質平衡，緩沖作用良好，費用低廉等特點。但是晶體液對血漿擴容效果差，需要量往往很大，可能發生輸入液體過量，從而引起容量負荷過重。有實驗證明，在動物失血性休克模型中，晶體液并不能有效地恢復某些器官的微循環血流。以往研究認為晶體液對凝血的影響較小，Boldt等［4］研究提示晶體液可能使機體的凝血功能增強，增加術后深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險。Ruttmann等［5］發現，以晶體液行中等量容量(1000 mL)填充可以導致明顯的高凝狀態，這可能是由于血液稀釋導致機體的抗凝因子和促凝因子失去平衡所致，其中抗凝血酶Ⅲ的降低是最重要的影響因素。

對于高滲鹽溶液，在創傷性休克中使用可以有效地提升血壓、增加心排血量。Rocha-e-Silva等［6］認為高滲鹽溶液不會導致出血增多，其主要機制在于高滲鹽溶液通過其較高的滲透壓使組織間隙、細胞內的水分從血管外轉移到血管內，從而增加有效循環血量，使血壓升高，從而改善組織細胞的微循環。但是輸注速度應緩慢，因為快速輸入可能會導致溶血，所以圍術期在選用高滲晶體液時要注意把握量的適度，限制晶體液的輸入［7］。

1.2 膠體液 膠體液是大分子量物質，其產生的滲透壓可使液體保留在血管內，擴容力強，停留時間長，可有效維持血壓、保證組織灌注。其較晶體液更能改善微循環，并可以減少內皮細胞的腫脹。臨床上使用的膠體液分為天然膠體液和人工膠體液。天然膠體液主要是指白蛋白，使用時有嚴格的適應證;人工膠體液主要有低分子右旋糖酐、琥珀酰明膠及羥乙基淀粉等。

白蛋白是反映機體臟器功能和營養狀態的重要指標。天然膠體白蛋白具有較高的安全性，2007年Perel等［8］研究分析了23項關于使用白蛋白和晶體復蘇的隨機對照試驗(共7754例ICU術后重癥患者)，結果發現其病死率相對危險度(RR)為1.01。然而，白蛋白價格昂貴，臨床使用量較大，故在臨床使用中仍有一定限制性［9］。目前人工膠體已經廣泛使用到臨床治療中。Waitzinger等［10］研究發現羥乙基淀粉能夠快速恢復循環血容量、改善循環功能、減輕組織的水腫、降低顱內壓，并改善組織和器官的氧供。Fries等［11］認為羥乙基淀粉具有毛細血管滲漏封閉效應。

膠體液的應用仍存在一定的局限性。Wiedermann［12］研究發現，對于敗血癥的患者應謹慎使用羥乙基淀粉，因其會增加急性腎衰竭的發生率和病死率，尤其是高劑量(＞22 mL/kg)使用。琥珀酰明膠在體內主要經腎臟排泄，一般情況下在腎功能障礙的患者中使用是安全的，但肌酐清除率＜0.5 mL/s時應適當減少輸注量［13］。

2 圍術期液體治療的管理方法

輸入晶體溶液后，其中的水分可以分布于全身的各個部位。但是大部分水分(約80%)會很快滲漏到血管外，其維持血管內血容量的作用時間很短暫。當大量水分進入組織間隙后，可引起組織的水腫，使毛細血管收縮、微循環血流量減少，氧和營養物質的輸送減少，從而造成組織缺血缺氧加重，這些變化必將影響器官功能的恢復和手術部位吻合口的愈合。另外，手術后第3天，積蓄在組織間隙的水分又開始返回血管內，如果此時患者存在心功能不全或者腎功能不全，那么這種急劇增高的高血容量就有可能導致心力衰竭和肺水腫等危象。所以，外科患者圍術期的輸液量必須限制，特別是控制晶體液的輸注量［14］。

2.1 液體治療的指導策略 Boldt［15］研究提示采用限制性輸液的策略，約5 mL/(kg·h)晶體液與膠體液合用可避免大量液體進入組織間隙，從而降低心肺等并發癥及術口感染的發生率，縮短住院時間，改善預后。但限制性輸液的策略有可能引起血流動力學不穩定，組織灌注和氧供降低。若組織低灌注得不到改善可能造成微血管障礙，組織損傷，其結果是導致多器官功能受損。

近年來，目標導向液體治療策略已經逐漸發展成為圍術期液體治療的主導趨勢。有研究表明，目標導向液體治療可為組織提供合適的氧供與灌注，有效保護圍術期胃腸道功能，糾正重癥患者的血流動力學異常，改善全身性組織缺氧，防止嚴重的炎性反應，降低心血管系統并發癥的發生率，有效縮短患者的住院時間［16］。Westphal等［17］認為，目標導向液體治療方案是一個個體化的輸液方案，可成為圍術期最優化輸液策略的前景，有助于提高有高危因素手術患者的預后。

2.2 液體治療的監測指標 傳統的液體治療監測參數有中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓等，但是對于圍術期預測液體容量仍具有一定的局限性［18］。所以，這就需要切實有效的監測指標來對液體治療的量及輸注速度進行判斷和指導。

近年來，隨著臨床監測技術的提高，每搏量和每搏量變異度(stroke volume variability，SVV)已經用來監測危重癥患者血管內的容量狀態，從而指導液體管理。SVV可以用來預測心血管系統對液體負荷的反應效果，從而更準確地判斷循環系統前負荷的狀態。Hofer等［19］證實SVV可很好地預測液體治療的反應性，可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加。SVV可以更好地指導圍術期患者的擴容治療，既保證了充分的容量復蘇，又維持了穩定的循環功能。

同時，有關實驗室檢查(如血紅蛋白、血細胞比容、血乳酸和血氣分析等)對于液體治療的判斷仍然具有參考意義。有研究顯示［20］，圍術期維持血乳酸≤2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度＞70%的液體治療組患者住院時間明顯短于對照組。McNelis等［21］認為糾正血乳酸時間與患者的病死率呈正相關，因為血乳酸的水平不僅反映組織氧供與氧需求的平衡情況，而且也反映了組織的低灌注和休克的嚴重程度。

3 小結

液體治療是圍術期的重要治療和搶救手段。經過多年的動物實驗研究及臨床實踐，液體治療策略已經有了很大的改進，然而最佳的液體治療方案仍未統一。為確定最佳的液體治療方案，還需進行更多的大規模的隨機對照臨床試驗。除了提高患者存活率、縮短住院天數外，不同液體治療策略對改善組織氧供，穩定循環功能仍然是研究的重點。目標導向液體治療策略在圍術期輸液治療中具有重要的指導作用，每搏量和SVV的監測將進一步指導液體治療的量及速度，成為臨床評估液體治療有效程度的一個重要指標。但是，針對按不同比例輸入晶體液和膠體液對改善組織氧供和維持穩定的循環功能的影響，目前尚缺乏深入透徹的論證，仍有待進一步研究，以利于更好地運用于圍術期液體治療，從而更好地指導容量復蘇治療。

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