妊娠期缺鐵性貧血不同治療方法及療效研究進展

白松濤(綜述)，黃厚今，孫萬邦(審校)

(1.深圳市龍崗區婦幼保健院，廣東深圳518172;2.遵義醫學院，貴州遵義563003)

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)是臨床常見的一種貧血，特別在妊娠期婦女中。根據WHO的調查，孕婦IDA在非工業化國家發病率高達52%，地域分布以東南亞、非洲國家發病率最高，被列為全球四大營養性疾病之一［1］。妊娠期IDA導致子癇前期、早產兒、低體質量兒等發病率不斷增加［2］，因此預防和治療妊娠期IDA具有重要的公共衛生學意義。WHO推薦的治療指南只明確了需要補鐵，但未對補鐵方法和途徑提出具體指導意見。目前妊娠期貧血的治療主要是根據專家意見，而不是依照可靠的循證醫學證據?，F就國內外妊娠期IDA不同治療方法及療效的研究進展予以綜述，以期為妊娠期IDA的治療提供參考。

1 口服鐵劑

口服鐵劑是治療IDA的首選方法，目前臨床使用最多的是硫酸亞鐵片劑，盡管其具有療效高、成本低的優點，但普遍報道易引起消化不良、便秘、腹瀉、嘔吐等不良反應。許多學者嘗試改變劑型、劑量，輔助其他成分來減少不良反應。

1.1 口服鐵劑的不同劑型 乳鐵蛋白通過腸細胞的特定受體從中心至基底膜轉運鐵，為鐵的吸收提供了一個有效的運輸機制。意大利的Nappi等［3］對97例IDA孕婦進行了隨機對照研究發現，牛乳鐵蛋白治療組和硫酸亞鐵對照組血液學指標均有效改善，兩者差異無統計學意義，但由于鐵化合物代謝的方式不同和硫酸亞鐵治療劑量需求更高，硫酸亞鐵組胃腸道不良反應發生率顯著高于乳鐵蛋白組。甘氨酸亞鐵片主要成分是甘氨酸螯合鐵，所含的鐵受蛋白酶保護，不與胃液中的鹽酸和蛋白酶發生反應，具有較高的生物利用度。馬黎瓊［4］對比了甘氨酸亞鐵和硫酸亞鐵對孕婦IDA的治療效果，證明甘氨酸亞鐵療效好，不良反應小。印度學者 Saha等［5］的隨機對照研究發現，多聚麥芽糖復合鐵比硫酸亞鐵的不良反應少，依從性差，但兩者平均總成本相當。多糖鐵復合物(商品名:力蜚能)是低相對分子質量的多糖化合物，在消化道中以分子形式，而不是以離子形式被吸收，因此對胃腸黏膜無刺激和腐蝕作用。我國學者對多糖鐵復合物和硫酸亞鐵的療效進行了對比研究，甑學惠等［6］和蔡丹青等［7］的研究發現多糖鐵復合物療效優于硫酸亞鐵，不良反應少;牟丹［8］的研究結果是兩組療效無統計學差異，復方硫酸亞鐵釋控片使鐵離子緩慢釋放，減少對胃腸的刺激;鐘秀紅［9］的研究證明復方硫酸亞鐵釋控片能有效預防和控制妊娠貧血，改善鐵缺乏癥狀。綜上所述，可以確定臨床上選擇適合的口服鐵劑治療妊娠期IDA，不良反應少，且可與硫酸亞鐵等效甚至更有效。

1.2 鐵劑和葉酸聯合與單純補鐵 墨西哥學者Juarez-Vazquez等［10］對371例孕中期婦女研究數據表明，補充葉酸能加速糾正妊娠期IDA，對貧血越嚴重的婦女改善越明顯，而且這種改善與孕婦基線血清葉酸水平無關。即使血清葉酸水平正常，妊娠期IDA婦女也應補充鐵和葉酸。常鴻等［11］使用復方硫酸亞鐵葉酸片治療150例IDA孕婦1個月后，總有效率達98.67%，妊娠期高血壓、產后出血、低體質量兒、新生兒窒息發生率顯著低于對照組，無明顯不良反應。也有研究者認為，不論是單純補鐵還是聯合葉酸補鐵，孕婦的血紅蛋白濃度均同步上升，否認葉酸在妊娠期和產后日常服用對補鐵的重要性［12-15］。這種結論的相反認識其本質，值得深入研究。

1.3 鐵劑與維生素B2、維生素A聯合 印度尼西亞學者Suprapto等［16］研究多重對比低劑量維生素 A(2.5 mg/d)和維生素B2對IDA孕婦鐵葉酸的補充效果發現，補充鐵葉酸能增加貧血孕婦的血紅蛋白濃度，添加維生素B2能提高鐵葉酸的補充效果，但是添加維生素A卻無增強效果。王朝旭等［17］進行的54例患者的小規模干預試驗也得出維生素B2可增強補鐵效果的結論，同時鐵加維生素A(17.2 mg/d)組血清鐵蛋白水平顯著高于單純補鐵組，鐵、維生素A和維生素B2三者同時補充，血紅蛋白、血清鐵蛋白、血清轉鐵蛋白受體等血液學指標改善更顯著。楊連秀等［18］和李占山等［19］分別涉及 193 例和 135 例孕婦的隨機對照研究，結果表明維生素A和維生素B2與鐵劑聯合用藥的效果顯著優于單純補鐵。

1.4 鐵劑不同服用方法的比較 巴基斯坦學者Mumtaz等［20］隨機對照研究發現，每日口服硫酸亞鐵組與每周2次口服硫酸亞鐵組，服用12周后血紅蛋白平均值有顯著性差異。而巴西學者de Souza等［21］做了同樣的研究發現，孕婦每日或每周2次服用硫酸亞鐵后血紅蛋白水平無顯著性差異。因為每日補鐵孕婦依從性差，世界衛生組織和聯合國兒童基金會正在考慮選擇間歇補鐵作為治療方案。但在發展中國家特別是巴基斯坦，因為高植酸飲食、婦女營養不良、產前診斷利用率低和產科服務質量參差不齊等缺陷，建議繼續每日補鐵，而不是間隔補鐵。

1.5 不同劑量鐵劑 口服鐵劑雖方便實用，但易引起胃腸道反應，所以人們一直在探索解決方案，除了改變劑型外，不斷嘗試通過降低劑量來減少不良反應，同時保證補鐵的效果。目前，澳大利亞等工業化國家最常見的治療方法是使用含有至少80 mg鐵的硫酸亞鐵片劑，但不良反應較大。澳大利亞學者Zhou等［22］對180例IDA孕婦進行研究發現，服藥8周后，每日20、40、80 mg組均有明顯的血紅蛋白改善，貧血的發病率無顯著性差異，而20 mg組胃腸道反應發生率顯著下降。馬金鳳等［23］研究了5 mg/(kg·d)和30 mg/(kg·d)兩種劑量對孕婦的影響，結果顯示兩種治療的總有效率和達到治愈的時間無顯著性差異。

2 肌內和靜脈注射鐵劑

在孕婦不能耐受口服鐵劑，或患有炎癥性腸病、消化性潰瘍等疾病時，腸外補鐵是必要的。腸外補鐵不僅糾正貧血，而且能快速校正總鐵不足，建立鐵儲存。腸外補鐵分為肌內注射補鐵和靜脈注射補鐵兩種。

2.1 肌內注射補鐵 由于成本高、耗人力、患者疼痛等因素的影響，肌內注射補鐵的對照研究相對較少。印度學者 Kumar等［24］開展了涉及220例 IDA孕婦的隨機對照研究，實驗組高劑量肌內注射山梨醇鐵劑，4～6周后再次注射，對照組每天100 mg元素鐵鐵劑，口服治療。兩組在血液學指標的反應性上效果相當，實驗組血清鐵蛋白顯著上升，有53%的患者發生不良反應，主要是疼痛(43%)、淤青(40%)、全身反應，如關節痛(4%)、瘙癢皮疹(8%)和發熱(5%)?？诜M21%的患者發生不良反應，主要是胃腸道反應。世界衛生組織和聯合國兒童基金會的一項調查表明［25］，發展中國家的婦女產前保健等待時間長，參加產前保健的孕婦約占68%，參檢率最低的地區是南亞，只有54%的孕婦有一次及以上產前保健。對于印度、巴基斯坦等發展中國家，孕婦口服鐵劑治療依從性差，高劑量肌內注射鐵劑療效好，注射次數少，其潛在的嚴重不良反應的風險可保持在能接受的限度，因此可以作為一個良好的替代品。

2.2 靜脈注射鐵劑 靜脈給藥雖然避免了反復肌內注射的痛苦和不便，但要充分考慮到可能帶來的風險(如過敏性休克)，所以應提供正確的技術、輸液速度和床邊復蘇設備。

2.2.1 靜脈注射與口服鐵劑的比較 蔗糖鐵和多聚麥芽糖鐵是IDA常用的治療藥物。Bayoumeu等［26］和 Al等［27］以及王向梅等［28］比較了靜脈注射蔗糖鐵和口服鐵劑的療效，得出了一致的結論，即靜脈注射蔗糖鐵可有效糾正貧血，快速恢復鐵儲存，無嚴重不良反應。新加坡學者Singh等［29］和澳大利亞的Khalafallah等［30］對300例IDA孕婦開展了靜脈注射多聚麥芽糖鐵的研究，與口服鐵劑相比，靜脈注射多聚麥芽糖鐵是有效和安全的替代口服鐵劑治療孕婦IDA的方法。超高分子量右糖酐鐵制劑因為不良反應嚴重而使用受限［31］，低分子量右旋糖酐鐵除具有靜脈注射和肌內注射的優點外，還具有可一次輸入所需劑量的優勢。巴基斯坦學者 Ayub等［32］對100例IDA孕婦根據各自的缺鐵量一次性總劑量輸注低分子量右旋糖酐鐵，對照組口服鐵劑。研究表明，低分子量的右旋糖酐鐵的總劑量輸注增加血紅蛋白的速度比口服鐵劑(硫酸亞鐵)快，也較安全，只有4%的患者出現心悸和潮紅等輕微不良反應。周麗云等［33］研究也得出相似結論。Ayub等［32］研究提示，當試驗劑量減少至0.1 mL的低分子右旋糖酐鐵稀釋到20 mL生理鹽水時，在30 min內緩慢注入，不良反應最小。一次性總劑量鐵輸注的主要優點是不需要多次訪問診所，患者易遵守。

2.2.2 靜脈注射蔗糖鐵加無佐劑重組人紅細胞生成素與靜脈注射蔗糖鐵比較 Cazzola等［34］建議比例較低的貧血患者是內源性促紅細胞生成素水平低于100 U/L的患者，此類患者應接受促紅細胞生成素的補充。Breymann等［35］研究了靜脈注射蔗糖鐵加無佐劑重組人紅細胞生成素與單純接受靜脈注射蔗糖鐵治療妊娠期IDA的療效和安全性，蔗糖鐵和重組人紅細胞生成素組的網織紅細胞計數從第4天開始增加，血細胞比容從第11天開始增加，隨著治療孕婦貧血的療療時間的增加，注射蔗糖鐵加無佐劑重組人紅細胞生成素組的患者先達到血紅蛋白目標水平。因此在缺乏內源性促紅細胞生成素的情況下，重組人紅細胞生成素能提高蔗糖鐵的療效。

3 中醫治療

近年來中醫藥補血越來越引起人們的重視，孕婦往往脾胃虛弱出現氣血兩虛癥狀，又有惡心、嘔吐等常見妊娠反應。單純補鐵出現胃腸道癥狀，影響藥物依從性。中國傳統醫藥有生血寧片、健脾生血顆粒、益氣維血顆粒，其中生血寧片治療440例IDA孕婦研究結果表明，生血寧片胃腸道不良反應小，患者依從性良好，治療妊娠早期IDA優于其他藥物［36-39］。健脾生血顆粒治療IDA貧血的顯效率和有效率分別為53.4%、97.8%，益氣維血顆粒治療4周后，治療組療效高于傳統的硫酸亞鐵片劑，且不良反應小［40-41］。

4 結語

各種妊娠期IDA治療方法較多，其中改變口服鐵劑型、劑量和間隔時間可以減少不良反應;腸外補鐵能快速有效地改善血液學指標，提高依從性;傳統中藥與西藥結合是創新的補鐵方法。這些研究可以為醫師提供信息，以便權衡治療方案的利弊，更好地選擇系統治療方案;可以為研究人員，尤其是那些正在致力于改善貧困地區的社區衛生人員提供研究基礎，為開展高質量的隨機對照研究填補空白。但這些隨機對照研究缺乏改善婦女血液學指標與改善其臨床癥狀的相關性系研究，缺乏治療是否對孕婦和新生兒發病率產生影響的相關數據，這些方面有待進一步研究。

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