舒肝解郁膠囊聯合舍曲林治療老年腦卒中后抑郁療效及其對神經功能缺損影響的對照研究

那萬秋 李建華 陳 科 夏青春 浙江省湖州市第三人民醫院老年精神科 湖州 313000

腦卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是老 年人常見的精神疾病。由于腦卒中后抑郁的患者不能積極配合康復治療和鍛煉，從而影響神經功能的恢復，這不僅影響患者的生存質量，并且很大程度上阻礙了卒中患者神經功能和認知功能的康復，增加了卒中患者的病死率，給患者帶來軀體上和精神上痛苦，增加了家庭和社會的負擔[1-2]。舒肝解郁膠囊是國內第一個批準用于治療抑郁癥的復方中成藥，為了觀察舒肝解郁膠囊聯合舍曲林治療腦卒中后抑郁的臨床療效和對神經功能缺損的影響，我們進行了一項小樣本對照研究，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2010年8月—2011年7月門診及住院腦卒中后抑郁患者80例，按照隨機數字表分為兩組，研究組41例，男18例，女23例；平均年齡（71.12±5.51）歲；平均病程（6.83±4.08）個月。對照組39例，男17例，女22例；平均年齡（72.54±7.16）歲，平均病程（6.31±3.65）個月。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 入組標準 ①采用“中國腦血管病防治指南”腦梗死診斷標準[3]；②符合《中國精神障礙分類和診斷標準》第3版（CCMD-3）抑郁癥診斷標準，漢密爾頓抑郁量表（HAMD，17項版本）[4]評分≥17分；③意識清楚，無失語及理解、表達障礙和嚴重智能損害；④年齡≥65歲，性別不限；⑤患者的法定監護人簽署對本研究的知情同意書；⑥未服用過抗抑郁藥。

1.3 排除標準 ①嚴重軀體疾病，如心、肝、腎疾病，有癲痛、閉角型青光眼和前列腺肥大，有藥物或酒精依賴史；②既往無精神疾病史；③對舒肝解郁膠囊與舍曲林過敏，或以往有類似藥物過敏史；④嚴重自殺傾向或合并精神病性癥狀；⑤估計需要應用其他精神藥物及電抽搐治療者。

1.4 退出標準 ①治療過程中出現嚴重并發癥；②嚴重藥物不良反應；③使用或者需要使用研究方案中禁止使用的藥物；④患者的法定監護人撤回知情同意書；⑤研究者集體協商考慮患者的病情認為應該退出研究。

2 方 法

本研究為開放性的隨機對照研究，研究方案經過本院醫學倫理委員會批準，并獲得其法定監護人的書面知情同意。

2.1 治療方法 舒肝解郁膠囊（0.36g/粒），1次2粒，1天2次，早、晚餐后口服。舍曲林（商品名：左洛復，50mg/片）治療初始劑量為1天50mg，1周內加至1天100mg，早晨頓服。研究組應用舒肝解郁膠囊和舍曲林聯合治療，對照組單用舍曲林治療。對失眠患者給予小劑量苯二氮卓類藥物口服對癥處理。共觀察8周。

2.2 觀察指標 分別于治療前和治療第2、4、8周末采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[4]評定。以副反應量表（TESS）[4]評定不良反應。應用中國腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準（CSS）[3]評定對神經功能缺損的影響。實驗室檢查包括血常規，肝、腎功能，心電圖等。

2.3 統計學方法 全部資料由專門統計人員錄入電腦，采用SPSS13.0軟件包進行數據處理。數據分析采用F檢驗、獨立樣本t檢驗、秩和檢驗及 χ2檢驗。療效比較用Ridit分析。所有統計分析取雙側檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 療效標準 按HAMD減分率評定療效，HAMD總分≤7分為痊愈，減分率≥50%為有效，減分率＜50%為無效。

3.2 療效分析 至研究終點，研究組痊愈17例，有效17例，無效7例，有效率82.9%，痊愈率41.5%；對照組分別為10、14、15例，有效率61.5%，痊愈率25.6%。兩組療效經Ridit分析，R研=0.5625，R對=0.4343，差異有統計學意義（U=1.9845，P＜0.05）。

3.3 HAMD、HAMA評分比較 與治療前比較，治療第2、4、8周末，研究組和對照組的HAMD、HAMA評分較基線均有顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）；同一時點，兩組間比較，研究組評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3.4 不良反應 至研究終點，研究組主要不良反應是惡心10例次、頭痛5例次、焦慮3例次、肝功能異常1例次；對照組主要的不良反應是頭痛7例次、惡心7例次、焦慮4例次、震顫、肝功能異常各2例次。兩組TESS評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

兩組患者肝、腎功能、心電圖、血常規、尿常規、體溫、血壓等項目變化均在正常范圍，與治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.5 兩組神經功能缺損程度評分比較 與治療前比較，兩組CSS評分均從治療第4周末開始有顯著下降（P＜0.05）。組間比較，治療第8周研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

3.6 脫 落 研究組中2例因失訪脫落。對照組中1例因治療第5周再次中風而退出。兩組脫落率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后評分比較（±s） 分

表1 兩組治療前后評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

25.87±6.89 26.34±6.97 18.31±6.23**△21.67±7.89*HAMD研究組 41對照組 39 HAMA研究組 41對照組 39 TESS研究組 41對照組 39 CSS研究組 41對照組 39 13.41±3.79**△15.19±4.04**9.56±4.38**△11.98±4.94**23.54±2.19 24.41±2.02 18.12±3.99*△20.83±3.57 12.09±5.37*△14.64±5.99*8.37±5.13*△10.64±4.84*0 0 5.42±4.62 5.11±4.43 5.03±5.21 4.96±5.01 4.96±5.11 4.89±4.47 20.09±4.32 20.21±4.79 18.27±5.63 18.82±6.39 15.35±6.61*16.89±7.55*13.01±6.26*△15.58±5.06*

4 討論

目前腦卒中后抑郁的發病機制尚不清楚。有學者認為是腦卒中后腦缺血、缺氧、腦水腫導致了腦實質損害，腦細胞代謝紊亂，腦組織功能失調，進而損害了紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質回路，影響了該回路5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）的神經通路，相關神經遞質含量下降而導致抑郁。也有學者認為，腦的低灌注與腦卒中后抑郁的嚴重程度有密切關系[5]。舒肝解郁膠囊由貫葉金絲桃和刺五加組成。貫葉金絲桃素是多種神經遞質包括5-HT、NA、多巴胺（DA）等的非競爭性抑制劑，是舒肝解郁膠囊抗抑郁活性的主要藥效成分，對神經系統有激活松弛的作用，能明顯改善抑郁、焦慮情緒。貫葉金絲桃用于治療精神性疾病已有幾百年的歷史，在德國，貫葉金絲桃提取物已被正式批準用于治療抑郁癥[6]。刺五加具有益氣健脾、補腎安心的功效，能鎮靜、抗疲勞、促進細胞免疫和體液免疫，臨床上用于治療短暫性腦缺血發作、腦血栓形成、腦栓塞及神經衰弱等[7]。舍曲林是較強的選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI），在治療劑量內，該藥不抑制自身代謝，劑量與濃度呈線性關系，口干、視物模糊、排尿困難、便秘等不良反應少，無全身嚴重中毒的危險，使用安全，對老年人更適用。

本研究發現舒肝解郁膠囊聯合舍曲林短期（8周）治療腦卒中后抑郁的有效率為81.9%，優于單用舍曲林組的61.5%（P＜0.05）。在治療第2、4、8周末，聯合治療的患者的HAMD、HAMA評分較治療前時均有顯著性降低（P＜0.05），并且顯著低于同時點單一應用舍曲林治療的患者（P＜0.05），說明舒肝解郁膠囊聯合舍曲林治療腦卒中后抑郁、焦慮癥狀療效更好，起效更快。

本研究結果顯示，舒肝解郁膠囊聯合舍曲林治療與單用舍曲林治療不良反應相當，說明聯合治療安全性好，不增加副作用。

Gainotti等[8]研究提示應用抗抑郁藥治療能改善PSD對于神經功能恢復的消極影響，特別是日常生活功能隨著抑郁癥狀的緩解逐漸恢復。本研究結果顯示，兩組均能促進神經功能缺損的改善，聯合治療的患者更為明顯（P＜0.05），可能與貫葉金絲桃對神經系統有激活松弛的作用及刺五加含有皂苷類、黃酮類化合物能促進細胞新陳代謝，抗氧化及清除自由基等作用有關[9]。

總之，本結果顯示舒肝解郁膠囊聯合舍曲林治療老年患者腦卒中后抑郁療效肯定，能促進神經功能缺損的修復，且優于單一使用舍曲林者，安全性好，患者服藥耐受性好，可作為老年腦卒中后抑郁的首選治療方案。

［1］Butters MA，Becker JT，Nebes RD，et a1.Changes in cognitive functioning following treatment of late-life depression［J］.Am JPsychiatry，2000，157（12）：1949-1954.

［2］段佩鑫，吳松鷹.卒中后抑郁發病機制的中西醫研究進展［J］.中西醫結合心腦血管雜志，2011，9（1）：104-106.

［3］全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管病診斷要點及腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-383.

［4］張明園.精神科評定量表手冊［M］.第12版.長沙：湖南科學技術出版社，1998：121-126，133-136，197-202.

［5］劉紅.卒中后抑郁的研究進展［J］.中華神經醫學雜志，2004，3（3）：239.

［6］梁穎華，王冬梅，楊得坡，等.貫葉金絲桃素及其衍生物的合成與神經藥理學研究進展［J］.中草藥，2007，38（5）：789-791.

［7］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典［M］.北京：化學工業出版社，2005：143-144.

［8］GainottiG，AntonucciG，Marra C，etal.Relation between depression after stoke，antidepre-ssiant therapy，and functional recovery［J］.J neurol neurosurg Psychiatry，2001，71（2）：258-261.

［9］謝新，狄留慶.刺五加葉化學成分和藥理作用研究進展［J］.中國現代中藥，2008，10（11）：6-9.