社區隨訪管理對高血壓知曉率、服藥率、控制率的影響

孫梅琴 焦 勤 潘國英 王艷錦

浙江省湖州市朝陽街道社區衛生服務中心湖州313000

筆者在社區中采用高血壓隨訪分級管理模式進行干預，評價該模式對原發性高血壓患者血壓相關知識知曉率及效果指標的影響，進一步評估該模式的可行性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象 2010年1月—12月在湖州市朝陽街道社區衛生服務中心就診的原發性高血壓患者中隨機選取370例進行社區隨訪管理。370例中，合并糖尿病42例，冠心病41例，腦卒中20例，高脂血癥18例，體質量指數超標152例。所有370例患者均完成了調查，無脫落病例。

1.2 方 法 ①對370例高血壓患者建立健康檔案，內容包括個人基本情況、合并的慢性疾病、服藥情況等，并將信息錄入電腦。②進行健康教育和行為干預，通過隨訪管理來改善患者的不良生活方式如吸煙、大量飲酒、少體力活動、高鹽高脂飲食，改變患者不良服藥習慣，提高血壓控制率。具體隨訪內容包括：①每月監測并記錄血壓；②改變患者不良服藥習慣，堅持按時按點服藥，避免頻繁換藥及漏服；③記錄患者現有的不良生活方式，評價危險因素，根據每個患者的分級分層情況制定個體化的健康處方并督促其實施。

1.3 效果評價 ①高血壓隨訪管理前后發放相同的高血壓相關知識問卷，對患者進行相關知識測評；②隨訪調查管理前后高血壓患者的高血壓知曉率、規范服藥率、血壓控制率，并對有關數據進行統計分析。

統計學方法：采用χ2檢驗。

2 結 果

在1年的隨訪管理過程中，370例患者未出現心腦血管事件，已患腦卒中患者也無復發者。對高血壓相關知識知曉程度有了明顯提高，隨訪管理前后差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 370例高血壓患者隨訪管理前后相關知識知曉情況 例（%）

根據浙江省高血壓社區綜合防治工作規范（試行）要求，高血壓患者的高血壓知曉率、規范服藥率、控制率，分別要求達到70%、60%、30%以上[1]。370例高血壓患者接受隨訪管理后，高血壓知曉率由44.6%上升至90.8%，規范服藥率由41.9%上升至81.8%，控制率由35.4%上升至53.0%，三項指標均明顯上升，隨訪管理前后三項指標差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 370例高血壓患者隨訪管理前后三項指標比較 例（%）

3 討論

高血壓是當今世界發病率最高的心血管疾病，是引起冠心病、腦血管疾病和腎功能衰竭的重要危險因素。有關流行病學資料顯示，高血壓發病率呈逐年上升趨勢，而我國普遍存在三高三低現象即患病率、致殘率、死亡率高，而知曉率、服藥率、控制率低[2]。因此，社區高血壓患者在藥物治療同時如何結合個體及家庭資源采取相應的健康教育、行為干預以指導患者進行自我管理和血壓監測，并與社區全科醫生建立良好的互動關系是一個至關重要的問題。除建立三級醫療防治站、培養一支穩定的高血壓管理隊伍外，還需根據不同的層面擴大健康教育宣傳面，如提高高血壓知識的普及率，聯合單位建立健康檔案，從個體到家庭到單位，由點及面，從真正意義上提高全民高血壓病的知曉率、服藥率及控制率，對社區人群進行分類管理，對不同類別的人群進行規范化管理，用高質量的醫療服務實現真正意義上的綜合干預目標。

［1］浙江省衛生廳.浙江省高血壓社區綜合防治工作規范（試行）［S］.2009：1.

［2］方力，王燁菁，付朝偉，等.高血壓運動干預中長期效果影響因素定性研究［J］.中國全科醫學，2006，9（15）:1270-1272.