針刺對慢性心力衰竭患者血流動力學及心功能的影響

李子勇,老錦雄,潘清潔

(佛山市中醫院,廣東 528000)

隨著對心血管疾病治療方法研究的進展和人口壽命的延長,心力衰竭的發生率逐年增加,已成為我國心血管疾病領域中重要的公共衛生問題。據美國 2005年的統計,心力衰竭的患者已達到500萬,并以每年55萬的速度在增長,預計到2030年可達到1000萬[1]。筆者對慢性心力衰竭進行針刺治療,并通過脈波輪廓溫度稀釋連續心排血量監測技術(pulse index continuous cardiac output,PICCO)觀察對患者血流動力學的影響,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例慢性心力衰竭患者均為2010年2月至2011年8月佛山市中醫院ICU住院患者,隨機分為治療組22例和對照組18例。治療組中男10例,女12例;年齡最小46歲,最大82歲,平均(66±2)歲;病程最短8個月,最長10年,平均(28.1±4.5)月。對照組中男9例,女 9例;年齡最小44歲,最大80歲,平均(65±3)歲;病程最短12個月,最長39個月,平均(27.1±4.3)月。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

根據2005年歐洲心臟病學會公布的《急性心力衰竭(AHF)診斷與治療指南》,2006年美國心衰協會發布的心力衰竭治療指南中關于急性失代償性心力衰竭的相關章節對AHF的診斷與治療進行制定。①典型的心衰癥狀,即呼吸困難、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安,嚴重時出現神志淡漠、面色蒼白、皮膚濕冷,并嚴重咳嗽,嚴重時咳粉紅色泡沫樣痰等;②典型的心衰體征,即心動過速、心尖部可聽到舒張期奔馬律,P2亢進,肺部可無干濕羅音或伴有兩肺滿布干濕啰音、頸靜脈壓升高、周圍性水腫、肝腫大;③在靜息狀態下有心臟結構和功能異常的客觀證據,即心臟擴大、第三心音、心臟雜音、心電圖異常、胸片異常、超聲心動圖異常、腦鈉肽升高等。

1.3 納入標準

①符合2009年美國《心力衰竭診斷和治療指南》中心力衰竭的診斷標準;②心功能 NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級,ACC/AHA分期C～D期;③NT-pro-BNP水平,小于50歲＞450 ng/L,50～75歲＞900 ng/L,大于 75歲＞1800 ng/L;④APACHE-Ⅱ評分≥16分。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者;②患者為癌癥晚期或其他慢性病晚期,出現全身多臟器功能衰竭,屬于臨終關懷的終末期心衰患者;③治療過程中,家屬放棄積極治療的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

僅視病情予以洋地黃類、利尿劑、ACEI類、β受體阻滯劑、擴血管藥等常規處理,以增強心肌收縮力,減輕心臟前后負荷,改善心肌重構,減少心肌耗氧量,增加冠狀動脈血流量。其他癥狀則給予對癥支持治療,如控制血壓,調控血糖,調節水電解質平衡等。

2.2 治療組

在常規治療的基礎上進行針刺治療。取雙側內關、神門、膻中穴。陰虛加三陰交或太溪;陽虛型加關元或大椎;氣虛型加氣海或足三里;痰阻型加豐隆;血瘀型加膈俞或血海。每日早上9:00-11:00進行針刺,患者取仰臥位,采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針快速進針,行平補平瀉法30 s,留針20 min,留針期間行針2次,每次行針30 s。每日治療1次,連續治療5 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①利用 PICCO監測血流動力學變化,即兩組患者入住ICU后6 h內進行PICCO監測,治療5 d后早上9:00測1次PICCO,記錄心率(HR)、心電圖(MAP)、心臟指數(CI)、每搏指數(SI)、左心作功指數(LCWI)等參數;②觀察兩組患者入院時及治療 5 d后NT-pro-BNP變化情況;③對兩組患者治療前后的APACHE-Ⅱ進行評分。

3.2 統計學方法

所有參數用SPSS12.0統計軟件進行分析處理,計量資料用均數±標準差表示,計量資料組內比較用配對t檢驗,組間比較用卡方檢驗。等級資料用Ridit分析或秩和檢驗;考慮多中心效應時,計數資料或等級資料比較用CMH2檢驗。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后血流動力學參數比較

由表 1可見,兩組治療前血流動力學各項參數比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組患者治療后血流動力學各項參數與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療組治療后血流動力學CI、SI、LCWI參數與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后NT-pro-BNP水平比較

由表2可見,兩組治療后各年齡段NT-pro-BNP水平及平均水平與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后各年齡段 NT-pro-BNP水平及平均水平與對照組比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。

表1 兩組治療前后血流動力學參數比較 (±s)

表1 兩組治療前后血流動力學參數比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.01,4)P＜0.05

組別 n 時間 HR(bmp) MAP(mmHg) CI(L/min·m2) SI(mL/m2) LCWI(kg·m·m2)治療前 107.3±19.5 88.5±17.6 1.92±0.35 22.0±5.78 2.41±0.65治療組 22 治療后 85.1±17.61) 74.3±14.21) 3.22±0.411)3) 41.2±6.561)4) 3.73±0.741)4)治療前 107.1±19.8 88.7±16.9 1.90±0.32 21.6±6.75 2.35±0.75對照組 18 治療后 88.5±20.31) 76.2±16.42) 2.85±0.391) 35.1±6.221) 3.18±0.632)

表2 兩組治療前后NT-pro-BNP水平比較 (±s,pg/mL)

表2 兩組治療前后NT-pro-BNP水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01,3)P＜0.05

組別 n 時間 ＜50歲 50～75歲 ＞75歲 平均水平治療前 4318.6±420.3 8610.5±542.7 9536.7±620.2 8746.8±685.4治療組 22 治療后 1308.3±116.61)2) 2536.7±318.21)3) 3425.7±423.51)3) 2584.1±427.31)3)治療前 4546.7±486.6 8326.4±620.5 8964.2±684.5 8542.6±634.7對照組 18 治療后 1473.4±132.71) 2672.3±341.51) 3687.3±465.21) 2876.3±453.21)

3.3.3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較

由表3可見,兩組患者治療后APACHE-Ⅱ平均分值與同組治療前比較,差異均具有統計學意義(P＜0.01)。治療組治療后APACHE-Ⅱ平均分值與對照組比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療后各等級分值組間比較,經Mann-Whitney U檢驗,差異無統計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較 [n(%)]

4 討論

心力衰竭是一種非常復雜的臨床癥狀群,為各種心臟病的嚴重階段,其發病率高,死亡率也大,一般有臨床癥狀患者的5年存活率,與惡性腫瘤相仿。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)病死率與臨床嚴重程度相關,就中重度CHF而言,其5年病死率可達30%～50%,每年因其引發的醫療費用高達200～400億美元[2],給患者及醫療衛生體系造成了沉重的經濟負擔。因此在心功能不全早期給以適當的干預和治療,具有重要的意義。

針灸在中國具有悠久的歷史,是中醫學的重要組成部分,并越來越受到世界人民的歡迎。大量的實驗研究證明[3-6],針灸相關穴位治療能夠減輕因缺血造成的心肌損傷,可以加快因缺血所致心肌損傷的恢復,它的作用是通過對中樞神經系統、血管活性物質、局部心肌組織調節以及抗氧自由基作用等方面來實現的。針刺相關穴位可以使心臟收縮力加強、心輸出量增加,使心功能潛在能力得到進一步的調動。臨床研究中證實針刺可延長患者6 min行走距離[7]。

本課題對收入我科的急性心力衰竭患者進行針刺治療,通過 PICCO監測技術評估針刺治療對患者血流動力學的影響,評價針刺治療對心功能的影響,比較血漿NT-pro-BNP水平、APACHE-Ⅱ評分變化,評價針刺的療效,證實針刺治療的有效性、可行性及探討中醫針刺在危重病治療中的作用及前景,為減輕患者治療費用、提高治療效果提供一種可行性方案。

[1] 傅毅.美國心力衰竭的診斷和治療指南[J].世界臨床藥物,2005,26(10):582-585.

[2] 王士雯.老年人心力衰竭應引起足夠的重視---全球老齡化帶來的醫學問題[N].中華醫學信息導報,2005,20(2).

[3] 林冬群,林宇,胡佳心,等.電針內關、神門穴對冠心病冠脈旁路移植術后心功能的影響[J].現代中西醫結合雜志,2009,18(19):2241-2242.

[4] 胡玲,蔡榮林,吳子建,等.電針不同經穴對急性心肌缺血家兔心功能的影響[J].針刺研究,2008,33(2):88-92.

[5] 王月蘭,蔡榮林,龍迪和,等.電針手三陰經原穴對急性心肌缺血家兔心功能的影響[J].中國中醫急癥,2008,17(3):361-363.

[6] 李雪苓.針刺治療對冠心病心絞痛患者血漿TXB2、6-Keto-PGF1α調整的臨床研究[J].中國針灸,1999,19(4):227-229.

[7] HJ Greten, A Kick, E Scholz,et al. Acupuncture Effects on Heart Failure: How to Create Objective Study Designs[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008, 6(5):307-308.