后溪透合谷的解剖學基礎

陳希,徐照,朱麗

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川 610075;2.貴陽中醫(yī)學院,貴州 550002)

現(xiàn)代臨床上常用后溪透合谷來治療痙攣性腦癱手功能障礙[1]、頸椎病[2]、腰椎間盤突出癥[3]、急性腰扭傷[4]、中風后肩手綜合征[5]。余安勝等[6]對合谷穴進行了大體空間形態(tài)學觀察,對合谷穴區(qū)的解剖結(jié)構已有一定的了解。但因為后溪透合谷與單刺后溪或單刺合谷的進針方向不同,所以后溪透合谷透刺針的解剖毗鄰結(jié)構與單刺后溪或單刺合谷針灸針解剖毗鄰結(jié)構不完全相同。由于手部肌肉血管神經(jīng)豐富,后溪透合谷的透刺針與周圍組織結(jié)構毗鄰關系較為復雜,關于本組透穴的形態(tài)學研究尚未見報道。筆者在人體標本上進行了該組透穴的解剖學研究,為后溪透合谷提供形態(tài)學資料,現(xiàn)報告如下。

1 材料和方法

常規(guī)防腐固定1年以上的成人男性標本15具,左右手部各15例,共計30例。標本肘關節(jié)、橈腕關節(jié)與人體解剖學姿勢一致,手為半握拳狀。手部發(fā)育正常,未見手術切口及疤痕。依據(jù)遵循國標GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》對腧穴進行定位。后溪定位在掌遠側(cè)橫紋頭(尺側(cè))赤白肉際處,合谷穴定位在手背,第二掌骨橈側(cè)的中點處。用綠色油畫顏料將定位好的穴位標記。由于尸體手部肌肉已經(jīng)僵硬,采用 0.35 mm針灸針易造成彎針,從而影響數(shù)據(jù)測量的準確性。改用16號穿刺針針芯(直徑0.70 mm)從后溪透刺至合谷。

透刺后采用層次解剖的方法,逐層解剖標本,解剖過程中,盡量減小解剖范圍。發(fā)現(xiàn)待測的結(jié)構時先用游標卡尺測量并記錄,再清除周圍結(jié)締組織確認。測量距離為透刺針的外側(cè)緣至待測結(jié)構的邊緣,每個數(shù)據(jù)測量3次,取平均值,讀數(shù)精確到10－5m。解剖完后測量針尖到針體標記油畫顏料的長度即為該組透穴的長度。所得數(shù)據(jù)均用SPSS13.0軟件處理,結(jié)果保留小數(shù)點后2位。因為標本灌注原因?qū)е蚂o脈管腔變化較大,所以不測量靜脈。

2 結(jié)果

透刺針從后溪刺入,依次穿過皮膚、皮下組織、小指展肌、小指短屈肌、小指對掌肌、第1骨間背側(cè)肌、拇收肌,抵達合谷穴皮下組織,至合谷穴穿出。30例標本中有12例透刺針位于掌淺弓與掌深弓之間,18例位于指掌側(cè)總神經(jīng)與尺神經(jīng)深支之間。

2.1 后溪到合谷距離

后溪到合谷的距離最小值為 60.14 mm,最大值為85.86 mm,算術平均值為 73.59 mm。兩穴間距離極差值較大,為25.72 mm,說明不同男性個體間手部大小差異顯著。標準差較大,為8.65 mm,說明數(shù)據(jù)離散度大,即不同個體之間兩穴距離長度差異大,提示針刺時要注意透刺針長度的選擇。

2.2 透刺針與局部動脈的毗鄰關系

從掌淺弓凸側(cè)緣發(fā)出3條指掌側(cè)總動脈和1條小指尺掌側(cè)動脈。由掌深弓凸側(cè)緣發(fā)出 3條掌心動脈,分別與掌淺弓發(fā)出的指掌側(cè)總動脈吻合。30例標本中,除5例透刺針針體位于指掌側(cè)總動脈第三支和小指尺掌側(cè)動脈掌側(cè),2例透刺針針體位于第二支掌心動脈背側(cè),1例針體位于第三支掌心動脈背側(cè)外,其余所有標本中透刺針針體均位于掌淺弓與掌深弓之間,且左右兩側(cè)透刺針與毗鄰血管的距離比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。詳見表1、圖1。

表1 透刺針與局部動脈的關系 (mm)

圖1 透刺針與神經(jīng)、血管的毗鄰關系

2.3 透刺針與局部神經(jīng)的毗鄰關系

與透刺區(qū)域關系密切的神經(jīng)為正中神經(jīng)返支,尺神經(jīng)深支、指掌側(cè)總神經(jīng)。且以上神經(jīng)與透刺針距離標準差較大,顯示不同對象兩者間距離變化較大,考慮為由于不同對象的年齡、身高、體重、工種等的差別而引起的差異。但左、右側(cè)手部的神經(jīng)與透刺針的距離比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。詳見表2。

表2 透刺針與局部神經(jīng)的關系 (mm)

2.4 透刺針與透刺局部肌肉的關系

透刺針與肌肉毗鄰結(jié)構為小指展肌、小指短屈肌、小指對掌肌、骨間掌側(cè)肌、第1骨間背側(cè)肌、拇收肌。透刺針均穿過小指展肌、小指短屈肌、小指對掌肌、第1骨間背側(cè)肌、拇收肌。由于手部肌肉因勞動強度和工種不同,個體差異較大,所以本實驗中有3例透刺針穿過第2蚓狀肌,2例穿過第3蚓狀肌,其余針體均在蚓狀肌上方。穴區(qū)肌肉中拇收肌由尺神經(jīng)支配,第1和第 2蚓狀肌由正中神經(jīng)支配,其余肌肉均由尺神經(jīng)深支支配。

3 討論

3.1 透刺針長度選擇

透刺時使用的針要長短適中,太短達不到透刺目的,太長則會給患者帶來心理壓力。根據(jù)不同個體手部大小的不同,成年男性后溪透合谷應選用長90 mm(3.5寸)或100 mm(4寸)的針灸針。

3.2 透刺針與神經(jīng)、血管的關系

與透刺針走行的局部區(qū)域有密切關系的是正中神經(jīng)返支、指掌側(cè)總神經(jīng)和尺神經(jīng)深支。正中神經(jīng)返支較小,約在屈肌支持帶下緣發(fā)出,勾繞拇短屈肌內(nèi)側(cè)緣向近側(cè)走行,支配拇短屈肌、拇短展肌和拇對掌肌。指掌側(cè)總神經(jīng)由正中神經(jīng)返支和尺神經(jīng)淺支發(fā)出。正中神經(jīng)返支,進入魚際,發(fā)出 3條指掌側(cè)總神經(jīng),再各分為2～3條指掌側(cè)固有神經(jīng)至1～4指相對緣。尺神經(jīng)淺支發(fā)出1條指掌側(cè)總神經(jīng),和1條小指尺掌側(cè)固有神經(jīng)。其指掌側(cè)總神經(jīng)分為2條指掌側(cè)固有神經(jīng)至環(huán)指尺側(cè)和小指橈側(cè)。

透刺針針體與不同神經(jīng)的深淺關系較為復雜。30例針體皆位于正中神經(jīng)返支背側(cè)。12例位于尺神經(jīng)深支背側(cè),18例位于尺神經(jīng)深支掌側(cè)。16例位于指掌側(cè)總神經(jīng)第一支背側(cè),14例位于指掌側(cè)總神經(jīng)第一支掌側(cè)。24例位于指掌側(cè)總神經(jīng)第二支和第三支背側(cè),6例位于指掌側(cè)總神經(jīng)第二支和第三支掌側(cè)。24例位于指掌側(cè)總神經(jīng)(尺神經(jīng)淺支)背側(cè),6例位于指掌側(cè)總神經(jīng)(尺神經(jīng)淺支)掌側(cè)。由于該區(qū)神經(jīng)是周圍神經(jīng),對輕微物理性損傷有自我修復的能力,所以相對血管,刺中神經(jīng)產(chǎn)生不良后果的可能性不大。但是臨床操作時仍應避免大強度、高頻率的提插捻轉(zhuǎn),以免造成神經(jīng)的機械性損傷。

掌深弓由橈動脈終支和尺動脈的掌深支吻合而成,位于骨間掌側(cè)肌與骨間掌側(cè)筋膜之間。掌深弓凸側(cè)緣發(fā)出掌心動脈和拇主要動脈。手部動脈變異幾率較大[7],在本研究中,有1例血管變異,拇主要動脈由掌淺弓發(fā)出而非橈動脈直接發(fā)出(見圖1)。30例標本中有6例針體位于指掌側(cè)總動脈第三支上方,2例針體位于第二支掌心動脈下。其余均位于指掌側(cè)總動脈和掌心動脈之間。提示在臨床實際操作時不要一味追求得氣的針感,出針的速度不宜過快,不宜頻繁提插捻轉(zhuǎn),以免刺破動脈造成皮下出血。針刺方向應由后溪向合谷方向透刺,與掌橫紋呈20°夾角,以免刺破血管。手部血管、神經(jīng)變異較為常見的是發(fā)出位置和走行的變異。本研究測量的值主要為透刺針與血管、神經(jīng)的深淺距離,涉及的是血管、神經(jīng)與透刺針的層次關系。手部血管、神經(jīng)走行的層次解剖位置變異較小,所以左、右手透刺后測量的結(jié)果無統(tǒng)計學差異。

3.3 探討后溪透合谷的針刺機制

由于針灸對人體生理的調(diào)節(jié)和疾病的治療作用是多種因素綜合作用的結(jié)果,而得氣與否與肌肉神經(jīng)密切相關[8]。后溪透合谷透穴區(qū)域肌肉數(shù)量多且復雜,筋膜等結(jié)締組織致密豐厚,神經(jīng)和血管也極其豐富,與透刺針毗鄰結(jié)構密切,所以無法單用某一種學說來完整解釋透刺機制。嚴振國[9]認為穴位是由多種組織構成,共同形成傳導作用,提出了單一腧穴的“立體構筑”理論。我們在本研究和前期研究工作[10]發(fā)現(xiàn)除了單一腧穴的形態(tài)學符合“立體構筑”理論外,透刺穴位也符合“立體構筑”理論。

值得注意的是后溪透合谷與合谷透后溪在臨床上治療的疾病是不一樣的,兩者在臨床上均可治療急性腰扭傷[4,11]。后溪透合谷還可治療痙攣性腦癱手功能障礙、頸椎病、腰椎間盤突出癥和偏頭疼等[1-3,12]。而合谷透后溪,則可用于治療肩周炎、咽喉腫痛。這種從不同方向進針可治療不同的疾病在大多數(shù)透刺治療中都存在。從形態(tài)學上可以通過 2個方面分析這種現(xiàn)象,第一方面是透刺針進針部位不同,第二方面是透刺針對透刺組織作用的時空次序不同。以這2個方面為基礎可以初步對透刺的進針方向不同導致針刺療效不同進行如下假設，透刺針作為一種物理性刺激因子刺激表皮及表皮下層痛、溫、觸覺等感受器和相鄰毛細血管上的感受器,相關感受器通過傳入神經(jīng)傳入到反射中樞,初步啟動針刺作用。透刺針繼續(xù)刺入深部組織時,不同刺入方向的透刺針刺入組織的時空次序是不同的,即刺入到相鄰的肌肉、神經(jīng)和血管的時間有先后差異,刺入相鄰的肌肉、神經(jīng)和血管次序也有先后差異。因此傳入反射中樞的傳入神經(jīng)也有相應的差異,最終反射中樞對刺激的整合也不同。所以不同方向透刺的效果能引起反射中樞不同的反應,從而達到不同的治療作用。而不同方向進針治療相同的疾病可以從二者都有相同的解剖學結(jié)構來解釋,在透刺完成后,捻轉(zhuǎn)行針刺激的組織結(jié)構均相同,進入反射中樞的傳入神經(jīng)沒有了時空次序的區(qū)別,因此治療作用也相同。這個假設符合臨床上觀察到實際情況,即不同行針手法對疾病的療效有很大不同,也提示實驗針灸學與臨床可以開展用相同的穴位治療不同的疾病時不同行針手法的療效與相關機制的研究。本文僅從形態(tài)學固定標本角度,研究其透刺穴區(qū)解剖結(jié)構,結(jié)果僅供參考。

[1] 王春南,魏曉紅,金妍.后溪透合谷治療痙攣型腦癱手功能障礙 60例[J].中國針灸,2007,27(7):552.

[2] 羅廣生,張永建,張若申.后溪透合谷加牽引法治療頸椎病 85例[J].針灸臨床雜志,1998,14(5):9-10.

[3] 孫平.后溪透合谷治療腰椎間盤突出癥 37例[J].遼寧中醫(yī)雜志,2004,31(4):339.

[4] 嚴興國.針刺后溪透合谷穴治療急性腰扭傷 100例療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,1999,8(1):83,164.

[5] Tong X, Liu DD, Kou JY,et al. Effect Observation on Point-through-point Needling Combined with Tuina for Post-stroke Shoulder-hand Syndrome[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2012,10(2):104-108.

[6] 余安勝,趙英俠,嚴振國,等.合谷穴大體空間形態(tài)學觀察[J].中醫(yī)研究,1996,9(2):12-15.

[7] 杜颋,史二栓.掌淺弓變異1例[J].包頭醫(yī)學院學報,2002,2(18):90.

[8] 姜俊,嚴振國,張建華,等.會陰穴的應用解剖觀察[J].上海針灸雜志,2003,22(7):31-32.

[9] 嚴振國.穴位 CT斷面掃描圖像解剖學[M].上海:上海科學技術出版社, 1989:10.

[10] 朱麗,徐照.內(nèi)關透刺外關的解剖學基礎[J].上海針灸雜志,2010,29(8):538-541.

[11] 蘆俊卿.針灸透穴治療急性腰扭傷[J].新疆中醫(yī)藥,2005,23(3):31-32.

[12] 劉思赤,留文武,顧瑛.針刺后溪透合谷穴治療偏頭痛42例[J].人民軍醫(yī),2001,44(8):490-491.