社區慢性非傳染性疾病綜合防治中應用健康管理和疾病管理技術的效果

張 璐 ，徐文麗，彭金陵，李建富，宋 波

1)開封市疾病預防控制中心慢性病防治科 開封475000 2)開封市順河回族區防疫站 開封475000 3)開封市順河回族區醫院醫政科開封475000

△女，1977年8月生，碩士，主管技師，研究方向:慢性病防治與醫學檢驗，E-mail:zhanglu9128@yahoo.com.cn

隨著我國經濟的發展和居民生活方式的轉變，心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病(慢性病)已成為威脅我國居民健康的重大公共衛生問題。《中國慢性病報告》顯示，慢性病已成為我國城鄉居民死亡的主要原因，死亡構成比從1973年至1975年 的58.2% 上 升 至2004年 至2005年 的82.4%［1-2］。研究［3］證明，大多數慢性病都可以通過改善生活方式、早期篩查和診斷、規范治療等方法預防和控制。因此，該研究以健康管理和疾病管理技術策略對社區慢性病進行綜合干預，為基層提供慢性病綜合干預適宜技術可持續發展的工作機制和管理模式提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年7月采用整群抽樣的方法將開封市順河回族醫院服務的3 個社區(宋門中街、汴東、蘋南社區)內35 歲以上常住居民作為重點服務對象。

1.2 評價方法 采用國家慢性病中心提供的信息采集表，對社區居民進行問卷調查、醫學體檢和實驗室檢查，共收取有效信息調查表1552 份，將此人群作為干預對象。采用北京信息管理科學研究所提供的慢性病管理信息軟件將干預對象自動分類為一般人群、高危人群和慢性病患者，進行電子檔案管理。一般人群采取健康教育與健康促進的手段進行干預;高危人群采取群體干預和個體干預，改善行為和控制危險因素; 慢性病患者按病種進行疾病管理。對高危人群和慢性病患者制定個性化的體質量管理和血壓管理方案，并進行跟蹤隨訪和管理。該研究選取2009年7月項目初始數據和2010年9月隨訪數據進行對比。

1.3 評價標準或有關指標的定義

高危人群為具有以下危險因素之一者。①正常高值血壓:收縮壓為17.3～18.5 kPa 或舒張壓為11.3～11.9 kPa。②血脂異常:總膽固醇邊緣升高≥5.18 mmol/L 或甘油三酯≥2.26 mmol/L。③空腹血糖受損:6.1 mmol/L ≤空腹血漿血糖＜7.0 mmol/L。④超重且中心性肥胖:BMI≥24 kg/m2和腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm。⑤現在吸煙者:到目前為止，吸足100 支卷煙或2 兩煙葉且過去30 d吸過1 支以上卷煙者。

飲酒過量:男性≥25 g/d，女性≥15 g/d。高血壓:收縮壓≥18.7 kPa 和(或)舒張壓≥12.0 kPa 或既往已確診。身體活動充分:大強度身體活動，每周能量消耗6 276 kJ，大強度、中等強度身體活動加步行，每周能量消耗≥12 552 kJ。知曉率:可被診斷為高血壓/糖尿病的患者在建檔之前知道自己患有高血壓/糖尿病的百分比。服藥率:可被診斷為高血壓/糖尿病的患者中近2 周內服藥者的百分比。控制率:可被診斷為高血壓/糖尿病的患者中目前通過治療血壓控制在18.7/12.0 kPa 以下/空腹血糖控制在6.1 mmol/L 者的百分比。

1.4 質量控制 社區衛生服務站醫護人員經過培訓、考試合格成為調查員;開封市項目組負責資料核實和邏輯檢錯，確認資料完整可靠后，建立電子檔案。隨訪過程中，采取集中培訓、現場培訓以及電話聯系等多種形式，及時溝通，解決問題。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0 處理數據，應用χ2檢驗和配對t 檢驗分析結果，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 該研究取2009年7月項目初始數據和2010年9月隨訪數據進行對比，干預人數分別為1 552 和1 522 人。失訪30 人，占總人數的1.93%，符合實驗流行病學研究中失訪率不超過10%的一般要求［4］。經配對χ2檢驗，兩次調查人群年齡構成(χ2=0.524，P =1.000)、性別構成(χ2=0.231，P=0.631)差異無統計學意義。

2.2 不同年度篩查人群民族分布的比較 見表1。回、漢族常住居民的比例差異無統計學意義(χ2=0.012，P=0.915)。

表1 不同年度篩查人群民族的分布

2.3 不同年度干預人群基本信息的比較 見表2。

表2 不同年度干預人群基本信息調查結果 人(%)

2.4 不同年度調查人群血壓水平的比較 見表3。

表3 不同年度調查人群血壓水平的比較mmHg

2.5 不同年度高血壓患者末次血壓控制率的比較2009年7月份調查時有45.5%(198/435)的患者末次血壓得到控制，2010年9月份有59.3% (264/445)的患者末次血壓得到控制，兩次調查高血壓患者末次隨訪血壓達到控制標準的比例差異有統計學意義(χ2=16.819，P ＜0.001)。

2.6 不同年度高危人群和慢性病患者基本信息的比較 見表4。

表4 不同年度高危和慢性病人群基本信息調查結果 人(%)

3 討論

健康管理是指對個體或群體的健康進行全面檢測、分析、評估，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程［5］。已開展的慢性病健康管理的實踐［6］表明，將健康管理理念運用于慢性病的管理中，對慢性病的防控發揮了極大的作用。疾病管理是一種對慢性病的綜合預防和干預模式，由醫生、護士以及疾病管理人員共同組成團隊，依據患者的情況制定隨訪管理計劃、開展健康教育，指導患者執行計劃并對管理效果進行評估［7］。通過健康管理與疾病管理相結合的技術策略，可以將慢性病的預防和控制擴展至全人群，達到全面管理慢性病主要危險因素的目標。這同我國慢性病防治的3-3-3 策略相一致［8］。此外，社區醫護人員長期在基層工作，與社區居民保持著穩固的醫患關系，能夠有效提高居民的依從性。同時，完善社區衛生服務體系建設，增強醫護人員對慢性病防治管理的主動意識，統一社區慢性病防治管理技術規范，可以保證良好的控制效果。因此，諸多實踐證明，社區衛生服務是慢性病防治的最佳工作平臺［9］。

該研究中，每一位進入項目管理的對象，將個人健康信息告知社區醫生后，都將得到管理強度有別的隨訪管理，包括慢性病風險評估、體質量評估、血壓評估、膳食和身體活動指導，使每位居民了解自己目前的健康狀況。其中，超重與肥胖人群進入“體質量管理”，強調以“周”為單位的總量控制原則，每周向管理對象給出“推薦的平衡膳食能量攝入目標”及“多增加的身體活動目標”，從而達到降低體質量的目的。高血壓患者和新發高血壓患者進入“血壓管理”，根據其血壓狀況及存在的影響預后的因素，將其分為低危、中危、高危和很高危四個等級，社區醫生對其進行膳食指導、身體活動指導、戒煙限酒指導和藥物治療，從而達到控制血壓的目的。該研究結果與周一帆等［10］的研究一致，提示對高血壓患者建立健康檔案并進行系統化管理可以有效地指導患者用藥并調整其生活方式，提高生活質量。

經過1 a 的綜合干預，該研究結果顯示高血壓患者的舒張壓均值下降及末次血壓控制率升高，但收縮壓未見明顯變化。說明干預措施對慢性病患者的血壓有一定影響，但由于干預時間較短，干預效果尚不明顯，還有待繼續觀察。此外，一般人群比例升高，高危人群比例下降，新發高血壓檢出率下降，慢性病患者知曉率、服藥率和控制率等諸多指標均有改善，說明通過健康管理和疾病管理能有效減少高危人群的人數，從而控制新發慢性病患者的產生;通過改變慢性病患者不良生活方式和對其進行規范藥物治療，可控制慢性病并發癥的發生。

在項目進行過程中作者也發現了諸多問題亟待解決:如信息管理軟件設計繁瑣，在實際操作中不易執行;膳食評估中食物準確量化有困難;醫護人員不足，公共衛生服務意識薄弱，無法保證充足的時間面對面隨訪，導致電話隨訪時不能實際測量管理對象的體格指標;進入項目管理的人群多為老年人，長期以來形成的生活習慣難以改變，依從性差等。

總之，該研究證明，利用社區衛生服務，以健康管理和疾病管理為主要技術手段開展慢性病綜合干預活動，能有效降低社區居民慢性病危險因素的發生。

致謝宋門中街、汴東和蘋南社區衛生服務站的醫護人員。

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［6］尹穎，盧建華，吳建國，等.健康管理與手足口病的防控［J］.現代預防醫學，2011，38(5):945

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［10］周帆，畫寶勇，田慶豐.健康檔案在高血壓社區管理中的效果［J］.鄭州大學學報:醫學版，2010，45(1):121