河南省公共衛生服務項目縣高血壓健康管理服務實施效果調查

吳 建，張東霞，李小芳

1)鄭州大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理學教研室 鄭州450001 2)河南工業大學外語學院 鄭州450001#通訊作者，女，1972年3月生，碩士，副教授，研究方向:衛生法律與法規，E-mail:lxf3@zzu.edu.cn

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，我國40 歲以上人群總死亡的第一危險因素是高血壓［1］。WHO 調查每年全球大約有1 700 萬人死于高血壓。2002年衛生部組織人群營養與健康狀況調查［2］顯示，我國18 歲以上成人的高血壓患病率已經達到18.8%，估計全國患病人數約為1.6億，然而我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率僅為30.2%、24.7%、6.1%，依然很低。河南省宜陽、武陟縣在世界銀行貸款和英國贈款中國農村衛生發展項目(以下簡稱衛Ⅺ項目)提供的平臺支持下，圍繞如何更好地實施10 類國家基本公共衛生服務，開展了政府購買公共衛生服務試點工作。經過1 a 多的實施，初步形成了“政府購買、服務同質、合同管理、鄉村一體、績效支付”的政府購買基本公共衛生服務新模式，受到了世界衛生組織、衛生部等組織和部門的認可與肯定。作者針對高血壓患者健康管理服務的實施情況，對試點地區2010年政府購買基本公共衛生服務的效果進行了分析，為更好地開展高血壓健康管理服務提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 資料來源 主要資料來自對國家基本公共衛生服務高血壓健康管理服務涵蓋的人群(即服務對象)所做的入戶調查資料;鄉、村醫療機構提供的統計、財務等報表資料;衛生行政部門管理人員和基層衛生人員的訪談資料。

1.2 抽樣方法和調查對象 采用多階段分層配額抽樣調查的方法，共抽取河南省2 個樣本縣。每個縣從購買服務試點開展1 a 以上的鄉鎮中，根據平原、丘陵、山區的地理特征和人均年收入好、中、差的經濟特征(＜3 000 元/a 為差;3 001～6 000 元/a 為中; ＞6 000 元/a 為好)，隨機抽取3 個鄉為樣本鄉。每個樣本鄉按照人均年收入好、中、差的經濟特征選擇3 個行政村作為樣本村。每個樣本村中，按獨立控制配額抽樣法，從糖尿病健康管理服務對象中各抽取20 人。設計抽樣360 人，實際抽樣356 人。

1.3 質量控制 調查由河南省衛生廳統一組織培訓、統一抽樣、統一錄入。首先在調查之前進行預調查;專人負責收集、整理調查表; 調查前設定好嚴格清楚的入選標準和排除標準; 調查員及調查指導員檢查復核;雙人錄入并對錄入結果進行校正及處理。由衛生管理專業人員對數據進行維護與管理。

1.4 高血壓患者健康管理服務主要評價指標 由于國家基本公共衛生服務于2009年啟動，樣本縣自2010年才開始向當地居民提供篩查、登記、隨訪等健康管理服務，該研究不作實施前后的對比分析，只就服務開展情況進行描述性分析。所采用的評價指標主要來自2011年版《國家基本公共衛生服務規范》［3］。

1.4.1 健康管理率 健康管理率=年內管理高血壓人數/登記患病人數×100%。其中，年內管理高血壓人數指轄區內接受已登記、建檔并提供服務的人數，登記患病人數指在轄區內篩查出的高血壓患者總人數。

1.4.2 按期隨訪率 按期隨訪率=按規范要求進行隨訪管理的人數/年內管理高血壓人數×100%。按規范要求進行隨訪管理指隨訪次數≥4 次/a 且隨訪記錄完整。

1.4.3 血壓控制率 管理人群血壓控制率=最近一次測量血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%。高血壓診斷標準依據來源于1999年WHO/ISH［4］的標準，即理想血壓(＜120/80 mmHg)、正常高值血壓(收縮壓:120～139 mmHg，舒張壓:80～89 mmHg)、高血壓(≥140/90 mmHg)。血壓達標指高壓、低壓全部低于標準血壓值，數據來自于鄉、村提供的隨訪記錄。

1.5 統計學處理 采用Excel 2003 建立數據庫，利用SPSS 18.0 進行邏輯查錯，并進行相關數據分析。對不同收入水平、地理特征和性別的調查對象服務利用情況進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.6 結果

1.6.1 調查對象基本情況 調查實際回收有效問卷356 份，2 個樣本縣分別有176 和180 人完成調查，其中325 人被納入管理。調查對象基本情況見表1。

表1 調查服務對象基本情況

1.6.2 高血壓患者健康管理服務效果 見表2。

表2 高血壓患者健康管理服務效果

1.6.3 血壓控制不滿意或出現藥物不良反應的處理 見表3。

表3 血壓控制不滿意或出現藥物不良反應時的處理情況

1.6.4 不同性別、收入水平及地理環境的調查對象血壓控制率的比較 見表4。不同性別、收入水平調查對象血壓控制率差異無統計學意義，不同地理環境調查對象血壓控制率差異具有統計學意義，居住地區為平原者血壓控制率較高。

表4 高血壓患者血壓控制情況*

1.6.5 專項經費到位及支出情況 見表5。

表5 專項經費到位和支出情況

2 討論

河南省衛生廳在衛Ⅺ項目地區開展的“政府購買、服務同質、合同管理、鄉村一體、績效支付”的公共衛生服務新模式增強了鄉、村服務機構的聯系，明確了各自的職責分工，建立了“按勞取酬、優勞優酬”的績效激勵支付模式，有效調動了基層衛生人員的積極性，提高了鄉、村服務效率［5］，使樣本縣在啟動國家基本公共衛生服務1 a 的時間內，就在高血壓患者的建檔、隨訪、督導、轉診等方面取得了明顯改善，說明購買服務的模式在農村公共衛生服務提供方面發揮了重要作用。

2.1 服務質量與效果 從調查結果來看，2 個樣本縣高血壓患者健康管理率不低，但按期隨訪率和血壓控制率并不理想，說明鄉級對村級督導和指導的質量有待提高。對于初次出現血壓控制不滿意的患者，2 個樣本縣都能及時給出調整用藥的建議，但2周內及時隨訪的比例卻未達到100%，說明服務的規范性還有待提高。

2.2 服務差異性 通過對不同地理環境(平原、丘陵、山區)和經濟收入的高血壓患者按期隨訪率及血壓控制率的對比分析可知，不同地理環境的高血壓患者血壓控制率有顯著差異，可能與不同地理環境高血壓患者的交通便利程度、衛生人員服務能力以及人群依從性不同等有關，同時也提示要對居住在山區和邊遠地區患者加強管理，改善他們在獲得規范服務方面與其他人群之間的差異。

2.3 專項經費到位及使用情況 2010年2 縣實施購買服務政策后，與2009年相比，樣本縣基本公共衛生經費到位情況明顯改善，2010年經費到位率分別達到87%和98%，但支出率不高，分別為65%和78%。經調查，支出率不高的主要原因，一是由于鄉、村兩級人員還不熟悉新的按績效支付的支付程序而導致資金出現滯留，二是部分村衛生室接受考核后未能提供合格服務而沒有獲得全額資金支付。

針對以上成績和不足，作者提出以下建議:一是加強鄉、村兩級衛生技術人員培訓。重點開展國家基本公共衛生服務高血壓健康管理服務規范的相關技能培訓，實行培訓考核合格后方能上崗的準入制度，規范基層人員服務行為，確保高血壓患者都能獲得有質量保證的服務。

二是繼續落實按績效考核支付的方式。需要建立明確、有效、可操作的績效考核標準，完善工作職責與獎懲措施，保證專項經費及時落實等。同時，加強考核結果利用(如定期公示等)，以保證縣對鄉、鄉對村的及時支付。

三是建立基本公共衛生服務管理信息系統。搭建統一的基本公共衛生服務管理信息平臺，減輕日常管理和績效考評工作量［6］，降低管理和監督成本，提高管理效率。

［1］He J，Gu D，Wu X，et al.Major causes of death among men and women in China［J］.N Engl J Med，2005，353(11):1124

［2］Kirkutis A，Norkiene S，Griciene P，et al.Prevalence of hypertension in Lithuanian mariners［J］.Proc West Pharmacol Soc，2004，47:71275

［3］衛生部.國家基本公共衛生服務規范(2011年版)［R］.北京:2011年5月

［4］陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:251

［5］吳建，張萌，謝雙保，等.政府購買農村基本公共衛生服務績效支付初探［J］.中國衛生經濟，2010，29(9):27

［6］吳建，謝雙保，張萌，等.政府購買農村公共衛生服務績效合同管理初期效果評估［J］.中國衛生經濟，2010，29(9):23