透視下點片在肋骨骨折診斷中的應用

馮中全，王啟光，蔣忠仆

1)開封市第一人民醫院CT 室 開封475000 2)開封市第一人民醫院放射科 開封475000

肋骨骨折在胸部外傷中最為常見，當骨折斷端明顯錯位時容易引起肺挫傷、血胸、氣胸、血氣胸、皮下氣腫及軟組織損傷等嚴重并發癥［1］。目前，文獻［2］報道主要集中在提高肋骨骨折檢出率上，對于真實反映呼吸狀態下斷端移位情況的報道很少。而臨床工作中，不但要準確診斷肋骨骨折的數目，還要清楚了解呼吸狀態下骨折斷端的移位情況。作者發現透視下點片不僅能顯著提高肋骨骨折的檢出率，而且還能真實反映呼吸狀態下斷端的錯位程度，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2008年3月至2010年4月于開封市第一人民醫院就診并作法醫鑒定的115例胸部外傷患者的臨床資料，其中男99例，女16例，年齡12～75 歲，中位年齡38 歲。并發肺挫傷25例，氣胸7例，胸腔積液86例，液氣胸5例，皮下氣腫9例，軟組織損傷113例。初診時間均為外傷后1～2 d，透視下點片時間＜1 周13例，～2 周22例，～3 周45例，～4 周35例。

1.2 檢查方法 所有患者均先采用美國GE 公司生產的CR 系統拍攝常規正位胸片，然后1 個月內使用美國GE 公司生產的800MA 多功能數字化R/F/PⅡ胃腸造影機(DRS)進行多角度觀察并點片。具體方法為使用拍片模式，床內放置CR 影像(IP)板。患者立于透視床前，背貼床板，先常規拍攝患側左右斜位片，然后在呼吸運動配合下轉動體位至顯示骨折最佳角度時囑患者屏住氣后點片，再將IP 板經CR 系統處理后激光拍片。為提高空間分辨力，可根據需要調整球管位置以擴大照射野。

1.3 評價標準 所有檢查均由有豐富工作經驗的影像診斷醫師集體閱片。診斷報告分為骨折及斷端錯位2 類。發現以下征象之一診斷為肋骨骨折:①明確骨折透亮線。②骨皮質斷裂。③斷端分離。④肋骨明顯成角。⑤肋骨斷端嵌插。⑥骨痂生成。可疑骨折診斷征象:肋骨走行欠規則，但未見明確骨折線及皮質中斷，鄰近伴或不伴并發癥。斷端錯位診斷標準:＜1/4 肋骨寬度為輕度錯位; ≥1/4 肋骨寬度為明顯錯位。匯總2 種方法診斷的肋骨骨折和骨折斷端錯位情況，透視下點片與CR 胸片診斷骨折數的差值為漏診數。

1.4 結果

透視下點片共診斷肋骨骨折232 處，其中平靜呼吸未發現而調整呼吸幅度后發現的有7 處; 骨折部位:前肋44 處，后肋75 處(包括陳舊骨折3 處和可疑陳舊骨折1 處)，肋骨腋部113 處。胸片共診斷肋骨骨折148 處;骨折部位:前肋35 處，后肋64 處(包括陳舊骨折2 處和可疑陳舊骨折1 處)，肋骨腋部49 處; 在漏診骨折(42 處)及可疑骨折(42 處)中，前肋9 處，后肋11 處，肋骨腋部64 處。

透視下點片共顯示骨折斷端錯位203 處，其中前肋30 處，后肋68 處，肋骨腋部105 處; 輕度錯位58 處，明顯錯位145 處。胸片顯示骨折斷端錯位124 處，其中前肋27 處，后肋50 處，肋骨腋部47 處;輕度錯位27 處，明顯錯位97 處。1例肋骨骨折患者CR 胸片和透視下點片見圖1。

圖1 1例肋骨骨折患者CR 胸片和透視下點片

2 討論

肋骨行徑區重疊結構眾多，除了肋骨之間彼此部分重疊外，還有肺紋理、乳腺、心臟、胸大肌、腹部臟器、肩胛骨、鎖骨、胸膜等多種結構重疊，另外肋骨骨折的并發癥也會造成外傷區透光度的改變，從而掩蓋骨折或者引起肋骨骨折顯示不清晰［3-4］。肋骨骨折后，其位置并不是一成不變的，隨著呼吸運動，胸廓會發生巨大的改變，骨折斷端也會在上下肋間肌的牽引下發生位置上的改變，不同的呼吸狀態及不同的體位斷端移位情況差異很大，真實反映不同呼吸狀態下斷端的錯位程度對于臨床治療、預防及減少肋骨骨折并發癥具有極大的指導意義，目前的檢查方法如CR、DR、DE 及多排螺旋CT［5-7］對于提高肋骨骨折的檢出率大有幫助，但只能反映斷端在單一體位單一呼吸狀態下的移位情況，不能準確反映呼吸狀態下斷端的錯位程度，這也是一些患者在骨折復查時經常出現斷端錯位程度增大的原因。

DRS 實際上是一種多功能的數字化X 線機，非常適合外傷患者，在檢查中患者可以采用各種體位，可以直接拍攝，也可根據需要使用IP 板，對拍攝的圖像可進行寬容度、對比度、銳利度的調節，還能進行邊緣強化、黑白翻轉、角度測量、局部放大等處理。由于檢查方法高效全面，空間分辨力高，診斷結論明確，可操作性及可重復性強且無廢片，目前已廣泛運用于臨床及司法鑒定。該研究中所采用的透視下點片就是結合呼吸運動，有針對性地對受傷部位進行多體位觀察。

通過調節呼吸運動幅度來調整肋骨、膈肌及雙肺的位置，把最能真實反映斷端最大錯位程度的狀態顯示出來，其實質就是為了減少或消除解剖及重疊因素的不利影響，使原本重疊的影像分離出來，把最佳角度觀察到的骨折情況拍攝下來［8］。從而大大提高了移位性骨折的檢出率。該組中透視下點片共顯示斷端移位203 處，而正位胸片僅顯示124 處。透視下點片共檢出肋骨骨折232 處，遠遠多于正位胸片的148 處。值得注意的是，不同的呼吸狀態對于骨折的顯示有一定的影響，該組中有7 處骨折在平靜呼吸狀態下多體位觀察未能發現骨折，后來在加大呼吸運動幅度后才把骨折顯示出來。

綜上所述，透視下點片有助于真實反映呼吸狀態下骨折斷端的錯位程度，還能大大提高肋骨骨折的檢出率。當然，透視下點片也存在不少的缺點，比如增加了患者的輻射劑量，對醫務人員的業務水平及工作態度要求甚高，不能顯示肋軟骨骨折，在顯示肋骨骨折并發癥方面不及多排螺旋CT［7］，對一些輕微的、不全性的、位置良好的骨折還存在漏診現象等。作者認為，為了更快更好地診斷肋骨骨折，醫務人員在透視下點片之前，應該先仔細閱覽老片，并在透視中注意多體位及呼吸運動的密切配合，以便透視下點片時能更加高效、迅速、準確，對有多排螺旋CT 的醫院，建議可以采用胸片+透視下點片+多排螺旋CT 檢查的組合，從而更加直觀全面地反映肋骨、肋軟骨及并發癥情況，為臨床治療及司法鑒定提供更加準確可靠的依據。

［1］榮獨山.X 線診斷學［M］.2 版.上海:上海科技出版社，2000:152

［2］孔祥泉，馮敢生，羅漢超.急癥影像診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，1998:91

［3］陳熾賢.實用放射學［M］.2 版.北京:人民衛生出版社，1998:215

［4］楊漢卿，鄒一磚，吳明燦.肋骨骨折漏診原因分析及避免漏診的措施［J］.醫學影像學雜志，2006，16(5):492

［5］劉曉虹，楊秀軍，高璐，等.雙能量減影骨組織圖像在肋骨骨折診斷上的作用分析［J］.放射學實踐，2007，22(8):872

［6］Whitman GJ，Niklason LT，Pandit M，et al.Dual-energy digital subtraction chest radiography:technical considerations［J］.Curr Probl Diagn Radiol，2002，31(2):48

［7］姚以剛.64 層容積CT 對肋骨骨折的診斷價值［J］.中國CT 和MRI 雜志，2009，7(2):39

［8］王波.多體位投照提高肋骨骨折診斷率［J］.放射學實踐，2002，17(5):389