脈痹湯配合西藥治療婦科術(shù)后下肢深靜脈血栓38例

王 寧 河北省撫寧縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科（撫寧066300）

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep veinthrombosis，LEDVT）是外科、婦科手術(shù)常見的手術(shù)并發(fā)癥。婦科手術(shù)后LEDVT 的發(fā)生與疾病惡性程度、手術(shù)方式等密切相關(guān)，經(jīng)腹子宮切除術(shù)后血栓形成的發(fā)生率約12%～15%，良性子宮肌瘤經(jīng)陰道切除術(shù)后血栓形成的發(fā)生率約6%～7%［1］。由于麻醉、體位因素等影響，婦科手術(shù)后可并發(fā)深靜脈血栓形成，如果得不到及時(shí)診斷及有效治療，有可能發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的生命。本文主要探討中西醫(yī)結(jié)合治療婦科手術(shù)后并發(fā)LEDVT 的效果，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 2008年7月～2011年4月本院行婦科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的76例患者，年齡31～72（48.3±10.1）歲；接受子宮切除術(shù)31例、附件切除術(shù)20例、卵巢癌手術(shù)15例、宮頸癌行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)8例、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)2例；并發(fā)LEDVT的時(shí)間為術(shù)后3～15（6.5±2.0）d；均由臨床檢查、彩色多普勒超聲檢查、放射核素檢查確診；臨床主要表現(xiàn)為一側(cè)下肢腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后甚或加重，可伴有發(fā)熱，患側(cè)肢體周徑增大明細(xì)，血栓形成部位壓痛且表面皮膚呈現(xiàn)青紫色，皮溫降低，足背及脛后動脈搏動減弱或消失；所有患者均自愿簽署知情同意書，隨機(jī)分為對照組（n＝38）與治療組（n＝38），兩組的一般情況無顯著性差異（P＞0.05），具有調(diào)查可比性。

治療方法 對照組 所有患者充分臥床休息，抬高患肢與病床成45°角。給予尿激酶10萬IU（用5%葡萄糖溶液250mL進(jìn)行稀釋）靜脈滴注，2次／d，用藥期間密切監(jiān)測纖維蛋白原及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間，注意患者是否有出血傾向，連續(xù)治療3～7d。給予低分子肝素鈉5000IU 皮下注射，1次／d，用藥期間監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT）及部分活化凝血酶原時(shí)間（APPT），連續(xù)治療5～7d。給予低分子右旋糖酐500mL 靜滴治療，1次／d。此外，根據(jù)患者具體情況，酌情采用復(fù)方丹參注射液靜滴、阿司匹林口服治療。

治療組 患者在上述治療基礎(chǔ)上，加服中藥脈痹湯，組方：黃芪、丹參、豬苓、茯苓各30g，當(dāng)歸、焦山楂、地龍、桃仁各10g，川芎6g，甘草5g。隨癥加減，癥見發(fā)熱者加連翹、雞血藤各15g，金銀花、蒲公英各10g；患側(cè)肢體紅腫加天花粉、紫花地丁各15g；患肢疼痛劇烈者加沒藥、乳香各10g；伴淤血嚴(yán)重者加水蛭、炮山甲各10g。以上藥物用水浸泡20～30min后，每日1劑煎服，服用7d為1個(gè)療程，總共治療2～3個(gè)療效。

觀察項(xiàng)目 觀察下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色發(fā)紫、皮溫低等癥狀的改善情況；療程結(jié)束后，測量患側(cè)周徑并與健側(cè)周徑對比，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查或靜脈造影以分析深靜脈血流情況；密切觀察并記錄住院期間發(fā)生出血、肺栓塞、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生情況；記錄住院天數(shù)。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參考國內(nèi)報(bào)道［2］，根據(jù)1990年中華全國中醫(yī)學(xué)會脈管專業(yè)委員會和第二次腦血管病學(xué)術(shù)會議所修訂的下肢深靜脈血栓形成療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，將治療效果分為以下幾個(gè)級別：治愈：治療后下肢腫脹消失，同一平面周徑與健側(cè)肢體相比，比健側(cè)肢體大2cm 以內(nèi)，患肢疼痛緩解、皮溫正常、皮色基本正常、完全恢復(fù)勞動力；有效：治療后患側(cè)肢體腫脹明顯減退，同一平面周徑比健側(cè)肢體大3～4cm，皮溫偶有升高、皮色偶有蒼白或暗紅、彩超或靜脈造影示深靜脈血流欠通暢；無效：治療后患肢腫脹減退不明顯，同一平面周徑比健側(cè)大5～6cm，患肢疼痛無減輕、皮溫高、皮色持續(xù)青紫、彩超或靜脈造影示深靜脈無血流或僅有少許血流，或經(jīng)保守治療后效果不佳而需要進(jìn)行手術(shù)治療者。

治療結(jié)果 療效分析 對照組治愈率31.6%（12／38）、有效率47.4%（18／38）、無效率21.1%（8／38）；治療組治愈率65.8%（25／38）、有效率28.9%（11／38）、無效率5.3%（2／38）；治療組總有效率高于對照組，差異有顯著性（χ2＝4.145455，P ＝0.041746）。見表1。

表1 兩組患者經(jīng)臨床治療后效果分析［例（%）］

住院時(shí)間 治療組平均住院時(shí)間（11.8±2.6）d，短于對照組的（20.1±4.5）d，差異有顯著性（P＜0.05）。

并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者住院期間均未出現(xiàn)壓瘡、繼發(fā)性出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥；對照組有3例保守治療效果欠佳，改為手術(shù)治療取出血栓，治療組無手術(shù)治療病例。

討 論 LEDVT 形成的機(jī)制：婦科惡性腫瘤浸潤壓迫周圍組織、血管，導(dǎo)致血流緩慢，腫瘤釋放凝血活酶樣物質(zhì)，從而增加血流凝血因子的活性、增加血小板黏附性和聚集性，引起血栓形成［3］。靜脈瘀滯、血管損傷、高凝狀態(tài)等因素均可促進(jìn)深靜脈血栓形成，伴有肥胖、糖尿病、高血壓、心血管疾病者，誘發(fā)LEDVT 的可能性增大［4］。婦科腫瘤手術(shù)患者是LEDVT 的高危人群，研究表明，中老年、肥胖、原發(fā)病為盆腔惡性婦科腫瘤，尤其是子宮內(nèi)膜癌的患者，術(shù)后極易并發(fā)深靜脈血栓形成［5～6］。手術(shù)麻醉引起靜脈擴(kuò)張，長期臥床休息造成血流緩慢，加上手術(shù)對盆腔血管壁等造成損傷，術(shù)后靜滴高滲溶液、刺激性溶液等，也是并發(fā)LEDVT的重要因素［7］。

婦科手術(shù)后LEDVT 的治療：美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）指南推薦治療LEDVT 應(yīng)以抗凝治療為主，包括選擇性使用溶栓、安置濾器、手術(shù)治療［8］。經(jīng)靜脈灌注溶栓藥物，可最大限度溶解血栓并恢復(fù)深靜脈血流通暢，正規(guī)的溶栓治療應(yīng)包括抗凝治療、溶栓、祛聚。尿激酶屬于纖維蛋白原的內(nèi)源性激活因子，能夠促使血栓內(nèi)的纖維蛋白溶解，從而有效崩解血栓，尿激酶用量太小則起不到溶栓效果，用量過大可能引起出血［9］。靜滴尿激酶時(shí)，采用大隱靜脈加壓給藥并于足踝上方結(jié)扎止血帶，可以使尿激酶在血栓部達(dá)到高濃度，同時(shí)降低外周血液中尿激酶濃度，可避免局部出血的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為LEDVT 歸屬于“脈痹”“股白腫”“大腳風(fēng)”等范疇［10］。方中黃芪大補(bǔ)元?dú)?，?dāng)歸活血養(yǎng)血，桃仁、丹參、川芎、雞血藤能夠活血祛瘀，地龍通脈止痛，焦山楂活血開胃，金銀花、蒲公英清熱解毒、消腫止痛?；钛鲱愃幬锬軌蛟黾友髁?，并有效減少栓子的形成，中藥脈痹湯具有益氣活血、滲水利濕的作用，組方配伍達(dá)到攻補(bǔ)兼施的目的，可有效抑制血小板聚集、改善血液高凝狀態(tài)、修復(fù)血管壁細(xì)胞。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，在西藥積極治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑輔助治療，能夠提高婦科術(shù)后并發(fā)LEDVT 的臨床治療效果，縮短患者的住院天數(shù)以降低醫(yī)療費(fèi)用，無明顯不良反應(yīng)，中西醫(yī)結(jié)合療法是治療婦科手術(shù)后LEDVT 的有效手段。

［1］ 鄭小琴.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈栓塞18例的原因分析及護(hù)理［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（2）：290－291.

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