臨床路徑教學法在眼科臨床實習中的應用

王大江，方伯言

(1 中國人民解放軍總醫院，北京 100853;2 航天中心醫院，北京 100049)

醫學臨床實習是高等醫學教育的重要組成部分，是高等醫學院校學生從學生到臨床醫生角色的過渡;是理論與實踐相結合，進一步鞏固和提高本專業的基礎理論和專業知識，掌握本專業的基本技能和工作方法，培養分析問題、解決問題和獨立工作能力的重要階段。［1］臨床路徑 (Clinical Pathway，CP)，是指醫療機構的一組多學科專業人員針對某一特定的疾病或手術共同制定的一個有嚴格順序的、有準確時間要求的診療計劃。［2］CP作為一種全新的醫療管理模式，可以為患者提供科學、規范、標準的診斷與治療方式，提高診療效率，減少治療隨意性，縮短住院時間。將CP理念引入臨床教學工作過程中，以CP為平臺對臨床醫學生組織教學的方法，我們稱之為臨床路徑式教學法。［3］該教學方法對于醫學生接受全新的醫療質量控制方法，鍛煉標準化、規范化、科學化的臨床思維方式有重要作用。

一、研究方法

2010年8月至2010年10月，我們對70名臨床醫學本科在眼科的實習生進行隨機分組，每組35人。一組采用傳統的臨床實習帶教方法;一組實施CP教學法。以白內障手術為例，對CP組學員臨床教學要求:第一，由帶教老師預先向醫學生提供1份白內障手術的CP表單;可根據CP中白內障診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開漸進式的預留問題，例如:白內障早期臨床表現是什么?查體注意些什么?輔助檢查有哪些?臨床上白內障的分類有哪些?其主要鑒別點是什么?白內障的手術方式的選擇?現今經典的手術治療方案是什么?人工晶體如何選擇?等等。第二，醫學生熟悉白內障的CP表單后，與病人進行溝通，通過親自問病史、查體了解實際臨床疾病過程;復習教科書，根據預留問題查找相關資料，這樣將基礎知識和臨床知識結合起來，促使學生形成獨立學習、獨立思考的習慣。第三，按臨床路徑參與該患者的治療過程，使學生快速進入臨床醫師狀態。通過對病情的評估，術前的相關檢查及準備，了解相關檢查臨床意義及術前準備的必要性;準備術前討論內容，例如，問病史時注意了解患者有無高血壓、心臟病、糖尿病等全身病史及老年黃斑變性等眼底病，必要時進行OCT檢查，該項檢查的目的與意義是排除老年黃斑變性的可能，避免臨床誤診誤治。第四，術前討論中，由帶教老師按預留問題讓學生輪流回答，其他同學進行補充和糾正，不同觀點可以展開討論，注意按路徑指導方向。最后帶教老師根據實習教學大綱要求和實際討論情況，對預留問題進行總結性發言，向醫學生闡明問題的原因和結果，同時介紹新進展情況。向學生展示相關多媒體手術錄像。第五，與帶教教師一起參觀手術，進行術后醫患溝通、健康宣教及術后處理。實習結束后進行考核，考核分臨床技能操作和理論筆試，滿分為100分，其中臨床技能操作30分、理論筆試70分，對比兩組的成績，并調查學生對教學效果的滿意度。

二、研究結果

1.對兩組學生的學習效果進行比較。(見表1)

表1 不同教學法對兩組臨床本科生實習成績的影響

本表采用t檢驗顯示兩組成績存在顯著性差異 (P＜0.05)，CP組各項成績均高于傳統組。

2.兩組學生對教學效果滿意度調查。每個項目記10分，采用t檢驗進行統計學分析。(見表2)

表2 兩組臨床本科生對兩種教學法的滿意度調查

本表顯示CP組學生在各個評價項目上滿意度均高于傳統組學生，結果有統計學意義 (P＜0.05)。

三、討 論

醫學臨床實習是醫學教育中的一個重要過程，能否養成良好的醫德醫風，能否鞏固專業理論基礎知識并與實踐相結合，這個過程的好壞直接關系到醫學生將來的職業生涯，所以臨床實習的效果直接關系到醫學人才的培養質量，影響醫學生參加工作后的臨床實踐能力。一個有效的臨床實習過程，可加深醫學生對醫學理論的掌握，掌握處理醫患關系的技巧，熟悉各種醫療工作原則，學會與同事之間的相互學習和協作，為今后做好臨床醫生打下扎實的基礎。［4］

臨床路徑教學法引入臨床教學過程中以后，對于這些方面的培養均有很好的作用。CP作為保證醫療質量、控制醫療成本、優化醫療服務流程的管理工具，早在20世紀80年代起在許多國家醫院管理中得到推廣。我國衛生部在2009年啟動了臨床路徑管理工作，并逐漸推廣。實質上，臨床路徑是一個標準化的工作流程，是由各學科的專業人員根據循證醫學的證據將某疾病或手術的關鍵性治療、檢查和護理活動標準化，按照預計住院天數設計成表格，將治療、檢查和護理活動的時間順序安排盡可能地達到最優化，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全，使患者得到最佳的服務。

1995年美國內科醫學年刊首次發表了哈佛醫學院將CP與教學方法結合起來的報道，指出臨床路徑式教學法能顯著提高實習醫師臨床動手能力。［5］第三軍醫大學戴曉天等將之應用到呼吸內科臨床教學中，［6］齊齊哈爾醫學院的張萬峰等將臨床路徑教學法應用到泌尿外科臨床教學中，［7］安徽醫科大學陳綱等將之應用到婦產科臨床教學中，［8］均取得了良好的效果。而我們的研究顯示在眼科實習生中采用CP教學法，無論在教學效果還是在學生的滿意度方面均明顯高于傳統教學法，學生自主學習能力加強，溝通能力加強，并且避免了由于不同臨床醫生臨床習慣不同造成的一些不規范行為，使規范診療行為深入到學生的思維中，也有助于醫德醫風的培養。

1.CP式教學法可培養學生獨立獲取知識的能力。在傳統的教學模式中，學生由于剛剛面對真實的患者，其臨床思維多是盲目混亂的，對臨床工作程序也感到無條理性，自主學習效率低下。所以，教師必須把培養自學能力這樣一個主導思想貫穿于教學的全過程，不僅要教醫學生“學會”知識，更要教醫學生“會學”知識。采用CP式教學法學習過程中，學生通過熟悉CP表單初步了解該病種常規的診斷、鑒別診斷和治療程序，在問病史、查體過程中發現問題;接著要根據所采集的臨床資料和帶教老師預先設定的問題查閱教科書和醫學參考書，進行獨立的臨床思維活動;最后通過病例討論或術前討論進一步加深對疾病的理解，解決臨床問題。經過逐步訓練，可使醫學生鍛煉獨立的學習能力，實現從“不教不懂”到“無師自通”的轉變，以便他們在走向工作崗位后有能力跟上現代醫學的發展。因為CP已經確立了標準化、規范化和程序化的疾病診治計劃，所以CP式教學法的引入，恰好給我們提供了一個絕佳的平臺。一方面它可以使教師的指導行為標準規范，另一方面也促使醫學生在沉淀了一定量前期知識的情況下，提高學習興趣，培養獨立思考和富于創新的精神。［9］

2.CP教學法規范了教學流程。通過建立標準化、規范化和程序化的疾病診治計劃即CP，并圍繞此診治計劃組織臨床教學工作，避免了不同教師授課方案的隨意性。既規范了教學流程，又增強了教學內容的系統性，有利于學生形成系統的臨床知識結構并客觀地了解與掌握疾病的科學診治與處理。另外，通過對疾病臨床癥狀、體征、藥物治療機理等方面的深入了解，可以促進醫學生將病理生理、藥理等基礎醫學理論與臨床實踐有機地聯系起來，從而更加深入、系統地了解疾病的機制，提高綜合分析和解決臨床問題的能力。

3.CP教學法可對學生進行正確的職業道德引導。臨床實習階段是醫學生職業道德形成與發展的關鍵時期。在這個時期對其進行正確的職業道德引導，無論是從教育成本還是從教育效果來看，都是最佳時機。CP教學法培養學生防范意識，規范醫療行為，樹立正確的人生觀。在實施CP過程中，處處體現以患者為中心，增強服務意識，增加醫生的責任感、使命感。同時，強調集體協作精神，保證流程的順暢性，每一個環節都要配合緊密，才能保證CP的完成率。

通過CP式教學，鍛煉了學生發現問題、解決問題的能力，如文獻檢索、歸納總結、綜合理解和口頭表達等，提高了綜合分析推理能力和團隊合作精神。但是，CP式教學也有其局限性。因為目前臨床上只有一部分疾病實施了CP，還有一部分疾病由于其臨床進程的復雜性、不確定性、易變異等原因，還未建立起標準的路徑。對于這些疾病，只能采取其他教學模式。所以有學者提出，應針對不同的教學內容、不同的教學目的、不同的教學環境及不同的教學對象選擇相適宜的教學方法，以達到最佳的教學效果。［10］◆

［1］賴亞寧，姚巡，卿平，等.新本科醫學教育標準下臨床實習教學的改革與實踐［J］.醫學教育探索，2010，9(1):8～11.

［2］李明子.臨床路徑的基本概念及其應用［J］.中華護理雜志，2010，45(1):59 ～61.

［3］戴曉天，齊德廣，楊和平，等.引入臨床路徑理念增強臨床教學效果［J］.西北醫學教育，2004，12(5):436～438.

［4］劉丹丹.臨床實習中存在的問題及對策［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(12):1952 ～1953.

［5］Steven K，Pearson MD，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential［J］.Annals of internal medicine，1995，123(12):941 ～948.

［6］戴曉天，齊德廣，楊和平，等.臨床路徑式教學法在呼吸內科教學查房中的應用［J］.西北醫學教育，2004，12(5):438～440.

［7］張萬峰，王貴平，曲嘉林，等.臨床路徑式教學法在泌尿外科臨床教學的應用研究［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2008，29(19):2378 ～2379.

［8］陳綱，胡衛平.臨床路徑式教學法在婦產科臨床教學中的應用［J］.醫學教育探索，2010，9(9):1224～1226.

［9］侯春蕾，畢秀杰.臨床路徑教學法在兒科臨床教學中的實踐［J］.基層醫學論壇，2009，13(5):471～472.

［10］皮丕湘，符淳，丁依玲.多元化教學方法在婦產科教學中的應用及效果評價［J］.中國高等醫學教育，2009，(11):108～109.