不愿用激素 哮喘久不愈

　　最近接診的一位重癥哮喘發作的少年患者，給我留下了很深的印象。
　　這位患兒15歲，已有6年的哮喘病史，經常反復發作哮喘，但患兒平時卻很少用藥物控制，經常是急性發作時，便到醫院緊急“掛水”輸液治療。近來，患兒又有一次重癥發作，表現為胸悶、喘息、呼吸困難，被送到醫院搶救。
　　翻看患兒的既往門診病歷，發現醫生曾經多次建議該患兒應用吸入激素或激素聯合長效支氣管擴張劑（LABA）治療。在與其父母再三交流后，我才得知，其父母從一些書報中了解到長期應用激素有多種副作用，他們還擔心長期應用激素可能影響孩子的發育，所以，未讓孩子接受長期、規律的激素治療，導致患兒的哮喘經久不愈，甚至愈發嚴重。
　　唉，一對愛子心切的父母！但是，他們不知道，這種不聽從醫生的指導和建議、自作主張的做法，實際上是害了孩子啊！
　　由于該患兒未能進行長期、規律的吸入激素治療，病情沒有得到良好的控制，并時而出現急性重癥發作。一方面，急性發作時口服及靜脈激素的使用，反而導致患者這兩種全身激素使用量總體增加；另一方面，哮喘控制不佳，導致氣道炎癥加重，不僅影響生活質量，而且其重癥發作可能危及生命。
　　哮喘患者激素使用率的調查
　　這種情況在國內非常普遍。重慶醫科大學附屬第二醫院曾經隨訪了138位哮喘患者，得出的調查報告顯示：哮喘患者激素使用率較低（僅有18例，占13％），其中未持續使用激素的主要因素有：擔心激素不良反應(82例，占68．3％)；病重時或發作時才用(66例，占55％)；使用有效，認為病情已控制或痊愈(62例，占51．6％)；且還因患者年齡及文化程度不同而存在差異，45歲以上及文化程度較低者依從性較高，也就是說，文化程度越高的人，規范應用激素的比率越低。
　　可以看出，大多數病人的哮喘未得到一個規律、完整的治療過程，其大部分原因在于患者或其家屬對激素的治療存在一個誤區，即擔心激素的不良反應，從而產生一種恐懼心理，導致未能行激素治療或中途停藥。
　　此外，由于吸入激素的量相對較小，發揮抗炎作用需要的時間長，因此，有部分患者發現吸入激素后，不能即刻改善癥狀，會誤認為吸入激素無效，而無法長期堅持應用，這也是哮喘患者激素治療中的一個常見問題。
　　哮喘的炎癥與細菌感染無關
　　作為一名臨床工作者，我覺得讓患者及其家屬走出激素治療的誤區的最佳辦法，就是加強患者及其家屬的健康教育，這也是我愿意在忙碌的工作之余，抽出時間來寫科普文章的原因。
　　哮喘的形成實質是氣道炎癥的形成，它是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。
　　我們臨床上經常會接觸到這樣一些患者及家屬，他們通過醫生教育、網絡、報紙等途徑已經知曉哮喘是一種氣道慢性炎癥，所以，他們往往在哮喘發作時，首先自行服用抗生素治療，或者自己主動到附近醫院要求應用抗生素進行“消炎”治療，甚至部分社區醫務人員也給予其抗生素處方，并沒有采用激素等充分平喘措施。
　　其實，“感染”和“炎癥”是兩個不同的概念。哮喘的慢性氣道炎癥，主要是以變態反應為特征的炎癥，與細菌感染無關，抗生素治療無效，糖皮質激素是最為主要的炎癥控制藥物。應用過多抗生素，不僅僅起不到平喘作用，而且還增加治療費用，造成不必要浪費和抗生素濫用，更會導致細菌耐藥。
　　糖皮質激素是控制哮喘最有效的藥物
　　迄今為止，糖皮質激素是控制氣道炎癥最有效的藥物。全球哮喘防治創議（GINA）及世界各國相關哮喘診治指南，均將吸入糖皮質激素作為控制哮喘的首選藥，并推薦為哮喘長期治療的一線用藥。研究結果證明，激素可以有效控制氣道炎癥、降低氣道高反應性，減輕哮喘癥狀、降低發作頻率、減輕發作嚴重程度，改善肺功能、提高生命質量、降低病死率。
　　糖皮質激素主要有三種給藥途徑：靜脈、口服和吸入。前兩者往往用于哮喘的急性發作或者較為嚴重的哮喘患者，吸入激素則可直接作用于氣道，減輕氣道炎癥。
　　研究表明，吸入激素通過氣道吸收進入全身血液循環的量非常少，其全身副作用非常小。在TORCH等研究中有報道，丙酸氟替卡松等吸入激素應用能夠增加COPD肺炎的發生率，然而，2011年，O’Byrne等人采用薈萃分析結果卻證明了，哮喘患者應用吸入激素后，肺炎的發生率并沒有明顯增加。此外，盡管有回顧性研究報道，每日應用吸入激素丙酸氟替卡松1000ug（或者其它相當量的激素），能夠增加糖尿病、肺結核的發生概率，但絕大多數哮喘患者控制病情采用氟替卡松200ug，就能夠較好地控制大多數哮喘患者癥狀。循證醫學的大量證據已經充分證實了哮喘患者長期合理應用吸入激素的安全性和有效性。
　　值得指出的是，由于吸入激素主要是局部用藥，因為人體本身結構的原因，吸入激素（包括粉劑、氣霧劑以及霧化吸入等類型）的大部分藥物沉積在咽喉部，因此，一些敏感的患者可能會出現聲音嘶啞、口腔念珠菌感染等現象，可以采用漱口的方式，或者采用局部副作用小的ICS，如環索奈德等，來避免這一問題的出