發揮內部審計職能 強化公立醫院風險監管

摘要：在對內部審計參與公立醫院風險監管的客觀必然性進行表述的基礎上，就內部審計在公立醫院風險監管中的優勢進行全面分析，重點論述如何發揮內部審計在公立醫院風險監管中的作用，以期促進公立醫院規避風險，安全運營，持續發展。

關鍵詞：內部審計；公立醫院風險監管；作用

中圖分類號：F239 文獻標志碼：A 文章編號：1000-8772（2012）21-0125-03

公立醫院風險監管是指公立醫院通過對潛在意外或損失的識別、衡量和分析，并在此基礎上進行有效的控制，用最經濟合理的方法處理風險，以實現最大安全保障的科學管理方法，一般分為風險分析、評估、決策等三個環節。公立醫院風險監管的存在，說明醫院在管理、運行等方面存在薄弱環節，必須進一步強化監督和控制；而如何進行公立醫院風險監管又是一個需要進一步深入研討的課題。筆者認為，公立醫院風險監管是一項復雜的系統工程，需要包括內部審計在內的各個管理部門和監督部門的共同努力才能達到預期的效果。相對于國家審計、社會審計而言，內部審計在公立醫院風險監管中有著明顯的優勢。本文擬就內部審計在公立醫院風險監管中的作用談幾點粗淺的認識。

一、內部審計參與公立醫院風險監管的客觀必然性

內部審計參與公立醫院風險監管有其客觀必然性，是醫療環境因素、醫院運行風險因素、醫院管理因素和其自身發展因素共同作用的結果。

1.醫療機構的多元化使內部審計參與公立醫院風險監管成為必然

隨著醫療管理體制和公立醫院運行機制改革的進一步深入，公立醫院的所有權和經營權在逐步分離，醫院內部形成多種利益關系，醫療機構呈現多元化發展趨勢。醫療環境的改變，意味著公立醫院必須不斷完善其管理系統，否則將不可能有效地控制其資源；公立醫院的不斷發展，導致許多過去曾經令人滿意的控制規程，今天可能已失去約束力，為此，醫院管理層必須進行風險監管以完成其責任。盡管我們所學的控制規程可能會經常處于過時的狀態之中，然而，一些基本原理和方法卻永遠重要，并能夠指導我們設計更為完善的公立醫院風險監管系統。俗話說：千里之堤，潰于蟻穴，完善的公立醫院風險監管體系，并不僅僅是事后修修補補，更應在事前就建立防范體系，未雨綢繆，防患于未然。此時，作為公立醫院自身約束機制重要組成部分的內部審計，參與醫院風險監管成為必然。

2.醫院運行風險的日益增大使內部審計參與公立醫院風險監管成為現實需要

近年來，隨著社會經濟的快速發展，醫療運行環境日趨復雜，公立醫院運行風險大大增加，醫院盈利能力、償債能力和持續經營能力均出現了很大的不確定性，醫療機構破產、兼并、重組現象屢見不鮮，因此，能否減少醫院面臨的運行風險是公立醫院實現發展目標的關鍵。而運行風險在公立醫院內部具有感染性、傳遞性和不對稱性等特征，即一個部門造成的風險或疏于風險監管所帶來的后果往往不是由其直接承擔，而是會傳遞到其他部門，最終可能使整個醫院陷入困境，因此對運行風險的認識、防范和控制需要從全局考慮。鑒于內部審計部門不直接從事具體的業務活動，獨立于業務管理部門之外，這就使得它可以從全局的高度、從客觀的角度對風險進行識別，并及時建議醫院管理層采取措施控制運行風險。因此，內部審計參與公立醫院風險監管有其客觀必然性。

3.醫院管理的艱巨性和復雜性使內部審計參與公立醫院風險監管刻不容緩

同整個社會大環境相對應，當前，多數公立醫院普遍存在以下問題：一是科室、部門過多，人浮于事，工作效率差，人員職責不清，崗位責任不明；二是藥品、設備、材料等回扣泛濫，要害部門通過訂購吃回扣，更為嚴重者，有回扣的設備及材料質量極差，嚴重地損害了醫療質量和醫療效果；三是有些醫生不管患者病情是否需要，給患者開一些較昂貴的藥，其目的就是為了自己能從藥品推銷員那里得到回扣，從而造成病人經濟負擔過重，嚴重損壞了公立醫院的形象；四是部分工作人員服務意識淡薄，服務質量不高，使公立醫院社會效益和經濟效益受到了很大影響；五是少數科室私自收費，損公肥私，公立醫院跑、冒、滴、漏現象時有發生。所有這些存在的問題都嚴重制約了醫院經濟效益的提高和醫療服務成本的降低，使公立醫院管理變得更加艱巨而復雜，而醫院內部審計的根本目的就是提高經濟效益和降低服務成本，因此，內部審計參與公立醫院風險監管非常必要。

4.醫院內部審計對自身發展的渴求使其參與公立醫院風險監管有了內在動力

內部審計部門為了自身的不斷發展，并使其在公立醫院管理中擔當更重要的角色和發揮更重要的作用，總是在不斷尋找新的、對醫院又十分重要的工作領域。而公立醫院管理層對醫院風險監管的空前重視，為內部審計提供了一個絕好的發展機遇，這是因為一方面內部審計部門屬于醫院的職能部門，對醫院所面臨的風險非常了解，思路清晰；另一方面內部審計人員是醫院工作人員，對防范醫院風險、實現醫院發展目標有著更強烈的責任心和使命感，并以此為己任，終生孜孜以求。因此，內部審計部門和內部審計人員對醫院風險監管領域的介入，將會使內部審計在醫院管理中成為一個非常重要的、不可缺少的重要角色，并將其在公立醫院風險監管中的作用推向一個新水平。

二、內部審計在公立醫院風險監管中的優勢分析

醫院內部審計所進行的風險監管是在一般部門所進行的風險管理基礎上的再監督，與國家審計、社會審計相比，內部審計在公立醫院風險監管中有著明顯的優勢。

1.熟悉情況，內部審計發現風險線索較容易、發現風險的成本較低

內部審計作為公立醫院風險監管的重要部門，對醫院的發展目標、領導體制、管理理念、管理制度、各部門（科室）的職責分工、管理流程及其遵循情況比較熟悉，對醫院風險監管特征和形式也比較了解；而審計對象的相對固定，又使其能及時掌握公立醫院風險監管的動態，準確判斷高風險領域、部位、環節和重要事項，有針對性地推進相關的審計測試程序，從而使風險監管線索更容易被發現。同時，內部審計進行醫院風險監管的效益比較好，內部審計成本相對較低；與外部審計相比，內部審計突出的優勢在于可以科學地、并以最低的成本分配審計資源，通過對可疑問題進行內查外調，從而掌握足夠的風險監管證據；發現風險的成本較低，對內部審計在公立醫院風險監管中的地位有重要影響。

2.方法靈活，內部審計實施風險監管效率比較高

風險存在的形式隱蔽，發現風險線索、取得風險證據較難，這是進行公立醫院風險監管的最大技術難點。而內部審計的工作重點已逐漸從財務收支審計為主轉移到內控制度、采購、合同、工程建設等運營領域，事前、事中控制不斷得到加強；同時，較廣和較深的工作范圍，使內部審計能從多角度、多環節發現風險線索及其內在聯系；再者，內部審計熟悉公立醫院情況，掌握大量內部信息，審計人員對可能產生風險的環境、動機、行為進行充分估計，有針對性地提出與被審活動有關的風險類型和可能采取的風險監管手法及相應的審計方法，靈活采用風險分析、控制評價、詢問、實質性測試等技術方法，有助于減少風險監管工作量；最后，內部審計實施風險監管又可以融合在其他項目中進行，一舉多得，所有這些都有利于提高風險監管的效率。

3.操作性強，內部審計防范風險建議有效果

內部審計是對各種經營活動與控制系統的獨立評價，以確定政策和程序是否得以貫徹執行，建立的標準是否遵循，資源利用是否合理有效，醫院經營目標是否實現，是公立醫院風險管理的一個組成部分，也是公立醫院風險監管的一種重要形式。因此內部審計提出處理意見和建議時，不僅要考慮如何對已發生的風險行為進行處理，將損失降到最低，還要從管理者的角度考慮如何改進管理、完善控制，盡量從制度上防范類似風險的重復發生；同時，內部審計人員大多具有實際操作經驗，提出的審計處理意見和建議注重可操作性，比較切合實際；另外，內部審計還可以對審計決定和建議的落實情況進行后續審計，促進公立醫院建立起有效的風險管理系統。

4.有責任心，忠誠度高，內部審計開展風險監管有力度

由于內部審計人員就職于公立醫院，是醫院的工作人員，與醫院是利益共同體，其個人利益與醫院命運休戚相關，因而有強烈的主人翁精神，對醫院有較高的忠誠度，維護公立醫院利益不受損害是其自覺行為。因此，內部審計人員在進行公立醫院風險監管業務時，會本著對醫院負責的態度，遵守職業道德，運用自身的專業技術優勢，不輕易放過任何疑點，一旦發現風險線索，都會排查到底，全力維護醫院的利益。

三、發揮內部審計在公立醫院風險監管中的作用

內部審計介入公立醫院風險監管是一個嶄新的事物，對內部審計如何在公立醫院風險監管中發揮作用是一個需要進一步深入探討的課題。

1.內部審計在公立醫院尚未建立或準備建立風險監管的過程中，應積極向醫院管理層提出建立風險監管過程的相關建議

在操作過程中，內部審計人員必須通過周密詳細的審前調查，收集到大量的第一手資料，從中發現存在風險的隱患環節，進行風險分析，才能根據重要性和成本效益原則制定出全面而且符合實際的審計工作計劃，并有針對性地提供相關的管理措施。

（1）如果公立醫院尚未建立風險監管過程，內部審計人員應該提請醫院管理層注意這種情況，并同時提出建立風險監管過程的相關建議，供管理層決策參考。

（2）如果公立醫院管理層正準備建立風險監管過程，那么，來自各方面綜合性有關風險監管過程的信息，則有助于內部審計人員更快地制定出風險監管過程建立方面的審計工作計劃，提高工作效率。因此，內部審計可以促進風險監管過程的建立或使風險監管過程的建立成為可能。

2.內部審計可以通過咨詢服務的方式，積極協助公立醫院風險監管過程的建立

（1）風險監管是一個復雜的系統工程，在一個公立醫院內部應當明確職責分工，各司其職；院部負責制定戰略目標，各科室負責一個方面的風險監管責任，其他管理人員由醫院管理層分配給一部分風險監管工作，操作人員負責日常具體監控，而內部審計人員則負責定期評價、提供咨詢服務和監督保證工作。

（2）內部審計人員長期立足于公立醫院的具體監督崗位，比較熟悉醫院的業務，并能夠隨時深入到醫療服務的全過程中了解掌握具體情況；如果醫院管理層提出建立風險監管系統的要求，內部審計部門可以協助，但不能超出正常的保證和咨詢范圍，以免損害獨立性；內部審計可以促進、協助醫院風險管理過程的建立，但不負風險管理建立方面的主要責任。

3.內部審計通過將公立醫院風險監管評價作為審計工作的重點，以檢查、評價風險監管過程的充分性和有效性。

（1）評價公立醫院風險監管主要目標的完成情況。主要表現在：評價醫院以及同行業的發展情況和趨勢，確定是否存在影響醫院發展的風險；檢查醫院的發展戰略，了解醫院能夠接受的風險水平；與相關部門討論科室的目標、存在的風險，以及部門采取的降低風險和加強控制的措施，并評價其有效性；評價風險監控報告制度是否恰當；評價風險監管結果報告的充分性和及時性；評價管理層對風險的分析是否全面，為防止風險而采取的措施是否完善，建議是否有效；對管理層的自我評估進行實地觀察、直接測試，檢查自我評估所依據的信息是否準確；評估與風險監管有關的控制薄弱環節，如果他們接受的風險水平與醫院風險監管戰略不一致，應進行報告。

（2）評價管理層選擇的風險監管方式的適當性。由于各個公立醫院的文化氛圍、管理理念和工作目標不同，風險監管的實施也有很大差別，每個醫院應根據自身活動來設計風險監管過程。一般說來，規模大的、主要靠市場籌資的醫院必須用正式的定量風險監管方法；規模小的、業務不太復雜的，則可以設置非正式的風險監管機構定期開展評價活動。內部審計人員的職責是評價醫院風險監管方式與醫院活動的性質是否適當。

4.內部審計應積極持續地支持并參與風險監管過程，對風險監管過程進行管理和協調

（1）在現代醫院制度下，公立醫院全面確立了風險監管過程，內部審計因此應該擔負起風險監管的職能。首先，內部審計可以從評價各部門的風險監管制度入手，在醫療、教學、科研、財務、后勤、人力資源管理等各個領域查找管理漏洞，識別并防范風險，作出相關評價；其次，內部審計可以深入到醫院管理的極細微的環節上查找問題，分析其合理性；最后，內部審計人員更多的是以風險發生可能性大小為依據，深入到運行管理的各個過程，查找并防范風險。

（2）內部審計在各部門風險監管中還起著協調作用。不僅各部門有內部風險，而且各管理部門還有共同承擔的綜合風險，內部審計人員作為相對獨立的第三方，可協調各部門共同管理公立醫院，以防范宏觀決策帶來的風險。

5.監督與服務并重，構建和諧的公立醫院風險監管模式，實現內部審計與醫院風險管理的科學整合。內部審計可以通過發揮自身優勢，參與到醫院風險監管過程中，幫助醫院發現并評價重要的風險因素，促進公立醫院完善風險監管體系；評價并改進醫院的風險監管程序，為公立醫院的風險監管做貢獻；同時繼續原有的對控制效率和效果的評價作用，幫助公立醫院保持有效的控制。內部審計人員是醫院風險監管的行家，通過對風險的把握來評價公立醫院風險監管的有效性，并促進醫院風險管理狀況的改善，從而實現對風險的掌握與駕馭。監督與服務并重，在醫院風險監管這個統一核心下，醫院風險管理與內部審計實現了科學的整合，增加了醫院的價值；在公立醫院風險監管中，內部審計發揮著越來越重要的作用。

（責任編輯：趙蕾）