小劑量瑞芬太尼恒速輸注預防硬膜外阻滯麻醉結腸手術牽拉反應

[摘要] 目的 觀察小劑量瑞芬太尼持續輸注輔助硬膜外阻滯麻醉下結腸手術中牽拉反應的防治效果。 方法 60例擇期結腸手術患者隨機分為觀察組和對照組各30例。均選擇T11～12間隙硬膜外隙穿刺向頭端置管3.5 cm，確認硬膜外導管在硬膜外腔后注入0.5%國產甲磺酸羅哌卡因6～15 mL。觀察組在手術開始切皮前用微泵持續輸注瑞芬太尼（0.05～0.1） μg/（kg·min）至關腹，對照組未用任何輔助藥物。監測并記錄麻醉前（T1）、切開腹膜前（T2）、手術牽拉結腸時（T3）、手術結束時（T4）患者的SBP、DBP、HR、SpO2 變化，并對術中內臟牽拉反應狀況進行評估。 結果 與觀察組比較，手術牽拉結腸時（T3）對照組SBP、DBP指標明顯升高（P < 0.05）。 結論 在硬膜外阻滯效果確切的前提下，輔助小劑量瑞芬太尼（0.05～0.1）μg/（kg·min）持續輸注，可有效抑制結腸手術術中牽拉反應，既達到良好的鎮痛、鎮靜效果，又能維持患者的呼吸循環穩定和術中清醒，值得臨床應用。

[關鍵詞] 瑞芬太尼；腹部手術；硬膜外阻滯；牽拉反應

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）30-0104-02

Constant infusions of small-doses remifentanil during epidural anesthesia for prevent the visceral traction reaction induced by colonic operation

SHEN Xu YUAN Xiaozhong LUO Yongxiang SUN Jianliang

Department of Anesthesia，the First Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province，Jiaxing 314001，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of small-doses remifentanil in preventing colonic operation induced visceral traction reaction during epidural anesthesia. Methods Sixty patients scheduled for colonic operation were divided into observation group and control group randomly （n = 30）. After epidural puncture at thoracic 11-12 vertebral clearance successfully， 6-15 mL 0.5% ropivacaine was injected into epidural space. Before skin incision， the observation group received intravenous infusion of remifentanil [0.1 μg/（kg·min）] until abdomen-closing， and the control group received not any treatment. The SBP， DBP， HR， and SpO2 were recorded before anesthesia（T1）， before opening the abdominal cavity （T2）， at the moment of the colon was tractated （T3）， and the end of operation（T4）. The visceral traction reaction was 1 recorded during operation as well. Results Compared with the observation group， the SBP， DBP higher in the control group significantly at T3 time-point. Conclusion Under the condition of satisfactory anesthesia， constant infusions of small-doses remifentanil during epidural anesthesia can effectively suppress the colonic operation induced visceral traction reaction. The method not only produces a satisfactory analgesic effect， but the condition of consciousness， respiration and circulation is stable as well.

[Key words] Remifentani；Abdominal operation；Epidural anesthesia；Traction reaction

本文旨在探討小劑量瑞芬太尼持續輸注輔助硬膜外阻滯麻醉下結腸手術中牽拉反應的防治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2011年12月在我院普通外科、合并呼吸系統疾病的擇期結腸手術患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組男25例，女5例，年齡62～79歲，平均（71.0±8.2）歲；對照組男26例，女4例，年齡60～80歲，平均（70.7±8.6）歲。兩組患者體重52～75 kg，平均（61.0±12.15） kg。ASA分級為Ⅱ～Ⅲ級，術前合并高血壓24例、冠心病4例、糖尿病6例。結腸手術種類包括左半結腸癌根治術35例、右半結腸癌根治術20例、結腸造瘺術5例。兩組患者在性別、年齡、體重方面比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 麻醉方法

術前常規禁食、禁飲，術前30 min均肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg，入室后建立上肢或右頸內靜脈通路，吸氧（5 L/min）。監測患者的心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR），經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）。選擇T11～12間隙硬膜外隙穿刺向頭端置管3.5 cm。局麻藥均選用2%利多卡因，試驗量為3 mL，確認硬膜外導管在硬膜外腔后注入0.5%國產甲磺酸羅哌卡因6～15 mL，待阻滯完善，術中阻滯平面上界控制在T6以下，麻醉效果不佳或T6以上阻滯者排除在外（以切皮時無痛、肌松良好為標準）。手術切皮開始前，觀察組用微泵持續輸注瑞芬太尼（0.05～0.1） μg/（kg·min）至關腹。對照組未用任何輔助藥物。術中硬膜外每小時加藥為首次量的40%。術中晶膠比為2：1輸注維持血流動力學穩定，若Hb<80 g/L則輸紅細胞懸液；HR<60次/min時用阿托品0.5 mg靜注糾正；當SBP<90 mm Hg時，予麻黃素6 mg靜注糾正。

1.3 觀察指標

監測并記錄麻醉前（T1）、切開腹膜前（T2）、手術牽拉結腸時（T3）、手術結束時（T4）患者的SBP、DBP、HR、SpO2變化，并對術中內臟牽拉反應狀況進行評估。效果評定標準：優：牽拉內臟時無惡心、嘔吐，牽拉痛或胃部不適感；良：輕度不適，惡心，但無嘔吐和牽拉痛，有輕度鼓腸，易還納；差：牽拉痛明顯，有胃部不適感或伴有惡心、嘔吐，需輔用其他藥物來完成手術。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間兩樣本均數比較用t檢驗，T2～T4時間點組內各項指標比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中循環變化情況

手術牽拉結腸時（T3），對照組SBP、DBP、HR指標明顯升高，觀察組SBP、DBP指標無顯著性改變；兩組間比較差異有統計學意義（P < 0.05）（表1）。對照組切開腹膜前（T2）、手術牽拉結腸時（T3）、手術結束時（T4）患者的SBP、DBP、HR與同組麻醉前（T1）比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）。觀察組切開腹膜前（T2）、手術牽拉結腸時（T3）、手術結束時（T4）的SBP、DBP、HR與同組麻醉前（T1）比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者牽拉反應評定效果

兩組患者牽拉反應評定效果比較，差異有統計學意義（χ2=6.09，P < 0.05），見表2。

表1 兩組患者術中心率和血壓及SpO2的比較（x±s）

注：與觀察組比較，P < 0.05。At = 2.51、Bt = 2.71、Ct = 2.66

表2 兩組患者牽拉反應評定效果n（%）

注：與觀察組比較，χ2=6.09，*P < 0.05

3 討論

大部分老年結腸手術患者術前多合并呼吸系統疾病，全麻后較易出現術后肺部相關并發癥，相應增加了麻醉手術風險。故若無椎管內阻滯禁忌征時，麻醉醫師均傾向于選擇硬膜外阻滯麻醉。但硬膜外阻滯麻醉應用于結腸手術時，即使平面高達T4也不能完全有效地消除術中牽拉反應。牽拉反應作用機制可能是由于手術造成興奮迷走神經和內臟傳入神經，引起位于第四腦室底部Postrema區的5-羥色胺（5-HT3）釋放，5-HT3不僅直接興奮傳入神經，也可增強對其他刺激的敏感性。牽拉反應表現為內臟牽拉性疼痛、鼓腸、惡心、呃逆及血液動力學變化等，既影響手術操作，又導致患者精神緊張，降低了患者對麻醉的滿意度。

瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片類鎮痛藥，對μ受體親和力強。其突出優點是起效迅速、消除快，消除半衰期僅3～10 min，鎮痛效能大約是芬太尼的1～3倍。其化學結構中獨特的酯鍵易被血和組織中的非特異性酯酶水解代謝，不受膽堿酯酶影響，不依賴肝腎功能，長時間輸注或重復使用無蓄積作用；不僅能提高痛閾，對表皮銳痛及內臟鈍痛均有較強的鎮痛作用， 且能改變對疼痛的情緒反應，使患者處于意識清醒而無痛覺的狀態。瑞芬太尼最常見的不良反應是短暫的呼吸抑制、惡心、嘔吐和肌肉僵直，且與劑量成相關性。有研究結果顯示，靜脈注射瑞芬太尼引起呼吸抑制的半數有效劑量為250 μg/kg[95%CI為（1.93～3.24） μg/kg]。Wagner KJ等報道瑞芬太尼輸注速度超過0.2 μg /（kg·min）時可出現明顯呼吸抑制（<6次/min），當患者呼吸頻率 <8次/min，或呼吸暫停> 15 s，或SpO2 < 94%時，則認為患者出現呼吸抑制。

本觀察采用瑞芬太尼（0.05～0.1） μg/（kg·min）持續輸注抑制結腸手術牽拉反應效果滿意，也未發生上述不良反應，可能與用藥劑量小、未復合應用其他鎮靜藥物等有關。而觀察組的SBP、DBP、HR組間比較差異無統計學意義（P > 0.05），表示瑞芬太尼對患者的血流動力學無明顯影響。本研究表明，在硬膜外阻滯效果確切的前提下，輔助小劑量瑞芬太尼（0.05～0.1） μg/（kg·min）持續輸注，可有效抑制腹部手術中牽拉反應，既達到良好的鎮痛、鎮靜效果，又能維持患者的呼吸循環穩定和術中清醒，值得臨床應用。

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（收稿日期：2012-06-05）