我國(guó)肺癌外科治療的術(shù)式概述

摘要 肺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年增加，以外科治療為主的多學(xué)科綜合治療仍是目前治療肺癌的主要治療方法，近年來隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，肺癌的手術(shù)方式及理念隨之得到進(jìn)一步的改進(jìn)，本文對(duì)肺癌當(dāng)前最新手術(shù)方式分別進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞 肺癌 外科治療 術(shù)式

近年來，肺癌的發(fā)病率在我國(guó)逐年增加，尤其北京、上海、天津等一些大城市中，肺癌的發(fā)病率和死亡率居惡性腫瘤的首位。本文主要概述我國(guó)肺癌治療的外科術(shù)式探討各種手術(shù)方式的優(yōu)劣，以期能對(duì)廣大的胸外科醫(yī)生有所幫助。

傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)

包括單葉、雙葉肺切除術(shù)（右肺）及肺葉袖式切除術(shù)，肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃是目前公認(rèn)的外科治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。傳統(tǒng)的肺葉切除術(shù)以胸部后外側(cè)切口作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。而標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口是從腋前線到第四胸椎棘突水平處，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與棘突連線的中點(diǎn)作切口，長(zhǎng)20～30cm，要切斷背闊肌、前鋸肌和斜方肌，必要時(shí)還要橫斷菱形肌和斜方肌，并要切除或切斷一根肋骨。此術(shù)式提供了充分的手術(shù)視野，滿足了絕大部分肺癌手術(shù)的需要，所以延續(xù)使用到現(xiàn)在。但這種切口需要切斷胸壁大量肌肉，出血多，創(chuàng)傷大，開胸和關(guān)胸時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多。上述這些原因，使得一些年齡較大、肺功能低下及一般情況差的患者因?yàn)椴荒苣褪苁中g(shù)而失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。

肺葉部分切除術(shù)

包括肺段切除、楔形切除和不規(guī)則局部切除。適用于肺功能較差和高齡、腫瘤直徑較小、病變局限、周圍型肺癌患者。該術(shù)式能縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，又能保證較大限度切除腫瘤，使得患者能夠長(zhǎng)期無瘤生存。影響遠(yuǎn)期療效的重要因素是區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中應(yīng)盡可能的行常規(guī)肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。

肺癌的擴(kuò)大切除術(shù)。

以往當(dāng)腫瘤侵犯氣管、隆凸、心房、大血管（包括無名靜脈、上腔靜脈、肺動(dòng)靜脈干、胸主動(dòng)脈），以及食管等部位時(shí)而被認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)，隨著胸心外科技術(shù)和麻醉技術(shù)的迅速發(fā)展，利用氣管和支氣管成形、體外循環(huán)、心血管成形和人工血管置換等先進(jìn)外科和麻醉技術(shù)對(duì)局部晚期肺癌（侵及氣管、隆凸、心房等）進(jìn)行擴(kuò)大手術(shù)切除治療。它是指在常規(guī)肺癌外科治療原則基礎(chǔ)上切除原發(fā)腫瘤及其相鄰器官，同時(shí)加以修復(fù)、重建或置換。使得一部分晚期腫瘤患者有了手術(shù)的機(jī)會(huì)，加以綜合的治療，從而提高了患者的生存率。

腋下小切口肺葉切除術(shù)

該手術(shù)切口平均長(zhǎng)度10～14cm，手術(shù)視野比較充分，能滿足大部分肺癌手術(shù)的需要，此切口小、肌肉損傷少、創(chuàng)傷小、出血少、開胸和關(guān)胸時(shí)間短，傷口美觀隱蔽，不橫斷胸壁肌肉，不切除肋骨，術(shù)后傷口疼痛輕，利于患者術(shù)后咳痰及胸部物理治療，切口不需牽拉肩胛骨，術(shù)后肩關(guān)節(jié)及上肢活動(dòng)受影響小，有利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)及生活自理。

一側(cè)全肺切除術(shù)

肺癌是否做根治性全肺切除應(yīng)根據(jù)腫瘤外侵情況而定。部分中晚期肺癌患者需要行全肺切除。一側(cè)全肺切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，病死率較高，由于患者喪失一半以上的肺功能，術(shù)后生活質(zhì)量明顯降低，因此必須嚴(yán)格掌握指征，如患者身體條件較好，重要器官功能基本正常者可考慮。

胸腔鏡下輔助小切口肺葉切除術(shù)

該術(shù)式于第6或7肋間腋中線，置入套管用于胸腔鏡攝像系統(tǒng)，于第7或第8肋間腋后線作一操作孔，沿第4肋間作5～7cm的切口，并置入小號(hào)胸腔撐開器，用于放入殘端閉合器和取出標(biāo)本。胸腔鏡治療肺癌具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血、輸血少，對(duì)心肺功能損傷小，開胸和關(guān)胸時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，非常符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)要求。然而，由于技術(shù)和設(shè)備受限等原因，尚不能進(jìn)行特別復(fù)雜的手術(shù)，而且惡性腫瘤的根治問題仍存在爭(zhēng)議。所以，目前胸腔鏡下輔助小切口肺葉切除術(shù)僅限于對(duì)一些肺癌早期或高齡肺功能低下患者的治療。

微創(chuàng)肌肉非損傷性開胸肺切除術(shù)

微創(chuàng)肌肉非損傷性開胸術(shù)治療肺癌的手術(shù)方法為：取標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口體位，側(cè)胸壁切口，長(zhǎng)7～14cm，切開皮膚、皮下組織，以切口為對(duì)角線菱形游離皮下組織下肌層間隙，充分游離背闊肌和前鋸肌。向后牽拉背闊肌，沿前鋸肌肌肉纖維方向鈍性分離至肋間表面，選定目標(biāo)肋間，沿目標(biāo)肋骨的上緣進(jìn)入胸腔。根據(jù)手術(shù)的不同和胸腔內(nèi)操作的需要，目標(biāo)肋間可以是第3～7肋間不同。肋間置入小號(hào)撐開器，根據(jù)手術(shù)的目的、病變的部位和分期進(jìn)行手術(shù)。微創(chuàng)肌肉非損傷性開胸術(shù)對(duì)切口選擇要求比較高，如有必要，可將切口向前、后延伸，改為標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。所以術(shù)前應(yīng)對(duì)腫瘤的位置、大小、范圍、胸壁或縱隔受侵、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況要有明確的判斷，原則上切口的選擇以方便處理肺門血管為準(zhǔn)。此術(shù)式進(jìn)胸和關(guān)胸時(shí)間明顯縮短，保持了背闊肌的完整，使患者術(shù)后疼痛減輕，上肢活動(dòng)無明顯受限，恢復(fù)時(shí)間快，并發(fā)癥少。

各種肺癌手術(shù)治療原則是最大限度清除癌組織和最大限度保留健肺，系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃也是影響術(shù)后5年生存率的關(guān)鍵因素之一。雖然，治療肺癌的外科技術(shù)及理念近年來得到了較大的提高，然而，肺癌外科治療的總治愈率、術(shù)后5年生存率仍舊不盡人意，所以，一個(gè)更加規(guī)范化、行之有效的以外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療模式有待進(jìn)一步的發(fā)展與創(chuàng)新。