臨床護理路徑在我國實踐的進展及在產科的應用

摘要 通過對近年發表的相關文獻檢索，回顧了臨床路徑中的護理路徑在我國護理工作中的應用現狀及其在產科的實踐情況，探討了其在產科護理應用中的成果，認為其在我國醫療領域尤其是在基層醫療單位仍有成長空間。

關鍵詞 臨床路徑 產科 護理

臨床路徑是由醫生、護士及其他人員共同針對某項具體的診斷或手術而制定的最恰當的有順序性和時間性的整體服務計劃，可使患者獲得最佳的服務并減少康復延遲和醫療資源浪費。近些年，國內也有眾多學者和單位對臨床路徑進行理論和實踐方面的探索。由于我國特殊的醫療制度，醫院尚不能全方位地開展臨床路徑，但護理學方面卻與時俱進地將臨床路徑應用于護理工作中并引申了臨床護理路徑概念。健康教育路徑和護理路徑統屬于臨床護理路徑范疇。

臨床護理路徑（CNP）是臨床路徑應用于護理工作的一種工作流程，它是指在特定病種患者入院到出院期間按照標準程序為患者提供護理服務的規范模式^［1］，它包含了質量保證、循證醫學、藥學、護理學等多種專業的先進的管理思想與方法。它以時間為橫軸，護理流程為縱軸，將具體護理操作、飲食指導、健康教育工作等融合成整體的護理計劃，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護理，何時可出院等目標進行詳細的描述說明與記錄^［2］。是整體護理概念在實際工作中的落實和體現。國外的大量研究和實踐表明，臨床護理路徑是一個全新的高效的護理工作方法和流程，它可以通過既定的標準化流程規范操作，對護理問題進行正確評估，加強護患溝通，構筑護士的主動服務平臺，并且能夠極大地避免醫療資源的浪費^［3］，在很大程度上提高了護理質量和患者的滿意度。在我國，多家大醫院的許多專科都在使用臨床護理路徑。四川華西醫院自1998年開始以護理人員為中心試行臨床路徑，現已有33個病種及手術在6個科室開展，并取得良好效果^［4］。李艷萍應用臨床路徑對闌尾切除患者實行健康教育^［5］，不僅提高了患者的滿意度，而且提高了護理人員工作的主動性、積極性和整體素質等。郭蘭青等^［6］應用健康教育路徑對乳腺癌圍手術期患者實施健康教育，利于臨床護士對患者進行系統、動態、有針對性的健康指導，滿足了患者和家屬對健康教育的需求，提高了健康教育的效果。顧曉菊等^［7］人應用健康教育路徑對腫瘤化療患者進行健康教育，可減輕患者的焦慮程度，提高患者的滿意度和依從性，達到滿意護理效果。單春劍等^［8］按臨床護理路徑開展全程健康教育使健康教育工作程序化、標準化、具體化，并具有可視性和時效性，值得在臨床推廣使用。

近5年來，臨床護理路徑在產科中應用尤為廣泛。俞穎^［9］等應用臨床路徑對孕產婦實施健康教育規范了理人員健康教育行為，提高了產婦對護理工作的滿意率，及相關知識知曉率和相關技能。張穎^［10］臨床護理路徑在產科護理中發揮重大作用，提高了護理質量，同時也為出院后母嬰照顧打下了良好的基礎。在產科中開展臨床護理路徑的一般方法如下：①制定路徑表格：臨床護理路徑的程序是面向護士和產婦共同開發的，因此在設計程序時不光要考慮醫療服務內容，更要重視當地產婦的教育水平、經濟狀況和特殊風俗習慣。臨床護理路徑程序按病程大概可分為產前、產時和產后。按內容可分為教育臨床護理路徑表、順娩臨床護理路徑表、剖宮娩臨床護理路徑表、母乳喂養及新生兒臨床護理路徑表。總體參照臨床路徑實施手冊^［11］，融合各醫院的臨床技能和經驗及當地患者的實際情況制定臨床護理路徑表。②臨床護理路徑的實施：產婦入院時首先由當班護士按教育路徑進行入院教育，并進行初步評估，根據病種選擇后續的護理路徑。同時責任護士根據不同病程階段按照各路徑表格進行一對一實施路徑，每一部分完成后由實施護士和產婦（家屬）共同打鉤確認以保證護士和患方已按章完成路徑內容。對未實施的內容則在表格中記錄原因及補救措施，及時予以落實。③臨床護理路徑的終止及變異糾正：當所有臨床護理路徑實施完畢后，產婦出院，臨床護理路徑正常終止。若住院期間產婦出現非預料性事件且不能回歸現有的路徑時，臨床護理路徑非正常終止，并由當班護士記錄終止原因。臨床路徑的變異是指在工作中發現實際操作偏離原有的標準程序，這就需要工作人員及管理部門不斷地修改及完善程序，使其與工作實際更加貼切，流程更加科學。變異的糾正也是臨床護理路徑表格制定中的重要組成部分。

總結發現在產科護理中實施臨床護理路徑具有以下優點：①孕產婦對孕期保健及產后康復、新生兒護理等知識都有著較高的需求。護士在臨床工作中與患者接觸最多，護患關系沖突也不少，而且原因很多，如何處理好護患關系，已成為護理工作者面前的重要課題^［12］。研究表明，在護理工作中正確應用臨床路徑是更好地貫徹了以人為本的服務理念，能夠建立良好的護患關系^［13］，在產科中運用臨床護理路徑，無疑增加了護患溝通，增強了產婦對護理工作的滿意度，增進了健康教育的效度^［14］。健康教育路徑可使健康教育工作制度化和具體化，并具有可視性和時限性，周而復始地成為護士的一種自覺行為，應用健康教育路徑可以協調全科護理人員的工作^［15］。宋成輝^［16］通過臨床應用的對比實驗組產婦護理滿意度及護理質量達標率顯著高于對照組（P＜0.05），試驗組產婦母乳喂養和母嬰保健知識合格率顯著高于對照組（P＜0.01），實驗組產婦平均住院天數少于對照組，平均住院費用明顯低于對照組。②臨床護理路徑可指導護士完成健康教育，規范了健康教育內容，提高了工作效率，使健康教育者有明確的目標，產婦也能根據護士的宣教，履行遵醫行為^［17］。臨床護理路徑使產婦明確預知每天治療和護理內容，提高積極性，主動配合治療和護理^［18］。同時，患者在接受治療護理和宣教中，既治愈或緩解了病情，還學到了預防保健知識，增強了患者的參與意識；增進了醫護患間的溝通；保護了醫患之間的合法權益；實現了患者對醫護工作的有效監督，有效減少了差錯事故的發生^［19］。③優化了護士工作的流程，簡化了步驟，“把時間還給護士，把護士還給患者”。應用臨床護理路徑作為護理記錄表格，僅在患者出現特殊病情變化時，才用“×”標記在相應內容處注明，也只有在出現“×”后，才需要在護理記錄中記錄有關問題，其余無特殊變化時，一律在臨床護理路徑相應內容上表示“√”即可。這樣保證了護理人員有更多的時間直接護理患者，護理記錄簡單易行，護理計劃不用每次書寫，縮短了記錄時間，提高了工作效率。④大部分護理人員由于專科知識較為薄弱，一味執行醫囑，向孕產婦傳授健康知識的意識不強。而且由于工作經驗、能力水平的差異往往使護理工作的質量及連貫性得不到保證。使用臨床護理路徑的規范了護士的行為，使當班護士及責任護士知道做什么、該怎樣去做，保證了護理工作的有效性和科學性。同時即使當班護士不在，其他人員也可根據路徑表格了解到哪些已經完成，哪些需要補充，也使得臨床護理工作的連貫性加強。特別是在訓練新進的護理人員時，臨床護理路徑可以使其在短期內掌握醫護規范和診療護理程序。有效地規避因能力欠缺和服務經驗不足所導致的醫療風險。⑤朱小青等人研究表明臨床護理路徑的應用優化了孕婦住院路程，規范了醫療護理操作程序，從而縮短住院時間，降低了醫療費用^［20］。另外，單病種付費制度很適合基層醫院的運作模式，體現了以人為本，構建了和諧的醫患關系，提高了醫療護理的質量，調動了醫務人員的積極性，發揮了醫務人員的主動性，減輕了患者的經濟負擔，達到了既讓患者享受優質低價的服務，又擴大醫院收容，增加醫院收入，保證醫院正常運轉的雙贏。所以，臨床護理路徑的完善也是單病種付費制度在臨床推廣的前提和保證。

臨床護理路徑作為新型的護理管理模式在國內許多大型醫院已經被證明是科學的，正如本文所引用的相關文獻均為成功經驗的總結，在產科實施臨床護理路徑多見于婦幼保健專科醫院及大型綜合性醫院，目前基層醫院產科對臨床護理路徑應用的報導文獻尚缺乏。如何進一步完善大型醫療單位的實踐經驗和科研總結并根據實際移植到基層醫療單位仍值得探討。

參考文獻

1 戴紅霞，成翼娟.臨床路徑科學高效的醫療護理管理新模式［J］.中華護理雜志，2003，38（3）：208-211.

2 李旭茹，陳偉月，孔肇英，鐘瑞卿，余勇妙.臨床護理路徑在產科全程護理中的應用研究［J］.現代醫院，2007，7（8）：116-118.

3 李現紅，何國平.引進先進管理理念正確認識臨床路徑［J］.現代護理，2007，3（7）：19-20.

4 陳峰，辛麗麗.醫療體制改革形勢下實施臨床路徑的思考［J］.中國醫院管理，2003，23（5）：30.

5 李艷萍.應用臨床路徑對闌尾切除術患者實行健康教育［J］.護理學雜志，2004，19（10）：60.

6 郭蘭青，張秀英.健康教育路徑在乳腺癌圍手術期應用效果研究［J］.中國婦幼保健，2008，23（35）：4967-4968.

7 顧曉菊，周旋，周春霞，崔紅.健康教育路徑在腫瘤化療患者中的應用［J］.護士進修雜志，2007，22（24）：2283-2284.

8 周文勝.按臨床護理路徑開展全程健康教育［J］.中國誤診學雜志，2009，9（5）：1215-1216.

9 俞穎，竇娟，徐莉.臨床路徑在產科健康教育中的應用［J］.安徽醫藥，2009，13（10）：1287-1288.

10 張穎.臨床護理路徑在產后健康教育中的應用［J］.當代醫學，2010，16（31）：134-135.

11 袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊［M］.北京：北京醫科大學出版社，2002：5-29.

12 趙文香.護患關系現狀分析及護理對策［J］.中國醫療前沿，2008，3（12）：119.

13 馬巍，趙亞君，張彩麗.正確運用臨床路徑防范護患矛盾［J］.哈爾濱醫藥，2006，26（3）：118-119.

14 葉桂香，黃彥清，鄭婉文，等.階段性責任制健康教育在產科實施的效果評價［J］.護理管理雜志，2008，8（10）：33-36.

15 馮桂榮，宋悅，王彤.臨床護理路徑在健康教育中的應用［J］.吉林醫學，2008，29（2）：102-103.

16 宋成輝.臨床護理路徑在產科護理中的應用［J］.中國實用醫藥，2011，6（9）：208.

17 戴紅芳，施京華，蘇強.健康教育路徑在擇期剖宮產護理質量中的成效［J］.護士進修雜志，2009，24（5）：433-434.

18 金靚.產后臨床護理路徑在我院產科護理中的應用和效果評價［J］.現代醫學，2010，38（6）：678-680.

19 張新華.實施臨床路徑，提高服務質量［J］.護理管理雜志，2004，4（2）：31-32.

20 朱小青，于小琴，李芳，劉曉燕.單胎順產臨床護理路徑的實施與效果評價［J］.中國誤診學雜志，2007，7（23）：5488-5489.