預防呼吸機相關性肺炎的人工氣道護理對策

關鍵詞 預防 呼吸機 肺炎 氣道 護理

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指經氣管插管或氣管切開管行機械通氣（MV）48小時后至撤機拔管48小時內發生的新的肺實質感染，是醫院獲得性肺炎（HAP）中最重要的類型之一，也是機械通氣患者常見而又嚴重的并發癥之一。患者一旦發生VAP，則易造成脫機困難，延長住院時間，增加醫療費用，嚴重者甚至威脅生命，導致死亡。因此，VAP引起了醫務工作者的廣泛重視，對VAP各個環節的研究也逐漸深入。氣道管理和呼吸機相關性肺炎的防治伴隨著機械通氣的全過程，人工氣道管理的各個環節如病室環境管理、呼吸環路的管理、口腔的管理、體位的管理等集束化管理可以降低VAP的發病率，提高機械通氣治療效果。因此嚴格、有效、細致的氣道管理是保證機械通氣成功的必要條件，也是預防VAP的有效措施。本文就此作一綜述。

VAP發生的人工氣道相關因素

人工氣道是為了保持氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，是呼吸系統危重病患者常見的搶救措施之一。建立人工氣道的目的是保持患者氣道通暢，有助于清除呼吸道分泌物及進行機械通氣。然而，人工氣道多方面影響著VAP的發生發展。人工氣道管理的好壞，亦成為影響VAP發生發展的重要因素。

人工氣道削弱氣道的自潔能力：當患者行氣管插管或氣管切開后，不僅上呼吸道屏障遭到破壞，會厭功能失常；也破壞了上呼吸道對吸氣體的過濾、加溫及濕化功能，吸入氣體必須全部由氣管及其以下的呼吸道來加溫和濕化，長時間吸入干燥的氣體可使氣道水分大量丟失，造成氣道分泌物黏稠、纖毛運動能力下降。研究表明，當吸入氣體的絕對濕度低于30mg/L時，即可出現纖毛運動障礙，導致分泌物排出減慢，分泌物瘀滯，將增加細菌在氣道內繁殖的機會；感染會造成大量黏蛋白、黏多糖分泌，增加痰液黏稠度，進一步加重痰液排出障礙，如此便形成了惡性循環。機械通氣數小時后往往即可以發生細菌定植，且氣管導管、氣囊周圍分泌物的瘀積和下漏，使細菌極易進入支氣管肺組織導致VAP。另外，大量分泌物積聚會造成通氣/血流比例失調，甚至堵塞氣道，誘發肺不張，引起或加重缺氧^［1］。

氣管插管導致誤吸增加：誤吸是VAP的主要感染途徑。氣管插管對咽喉部的刺激容易引起富含大量革蘭陰性桿菌和厭氧菌的胃內容物反流，導致誤吸發生。因操作簡單，插管的管徑相對較大，便于清除氣道內分泌物，經口氣管插管做為建立人工氣道的首選方法而被廣泛采納。然而，經口插管使口咽部護理困難，口咽部分泌物很難徹底被清除，容易大量積聚，加之會厭功能受損，易沿氣管導管管壁外圍誤吸入下氣道，口咽部定植菌群也隨之進入下呼吸道，在導管氣囊上積聚。一旦沿氣囊與氣管壁周的縫隙進入氣管-支氣管，將誘發VAP，進而引起其他臟器功能的損害，甚至導致死亡^［2］。

氣管導管表面細菌生物膜的形成：Bauer等研究證實了氣管導管內生物被膜的存在^［3］。氣管導管留置一段時間后，細菌黏附在氣管導管內、外表面，大量增殖，形成高濃度的病原菌定植的細菌生物被膜（BF），抗生素很難滲透其中。機械通氣患者氣管導管內的氣體和液體流動，吸痰時吸痰管機械碰撞可導致BF移動、堆積或脫落，脫落的BF碎片進入下呼吸道易導致VAP發生。可見，氣管導管BF在VAP的發生、發展中起重要作用，應用不易形成BF的氣管導管可能會減少VAP的發生率。

呼吸機管路污染：人工氣道接呼吸機形成的呼吸環路是細菌寄生的一個重要部位。呼吸機管道及冷凝水瓶是細菌繁殖的重要部位，是引發VAP的重要污染源。

人工氣道管理

VAP發生的關鍵是致病菌在上呼吸道、消化道的定植，受污染的分泌物和液體吸入下呼吸道而促使VAP的發生。應努力做好人工氣道的護理，包括選擇建立合適的人工氣道、做好環境和呼吸環路的管理，重視無菌操作技能的培訓，特別是吸痰技能的培訓，其中較深部位的分泌物抽吸，是降低VAP發生的首要措施。

建立合適的人工氣道：氣管插管或氣管切開是VAP發生的前提，在任何時候應避免不必要的氣管插管和再插管。對于COPD的急性加重期、急性肺損傷合并低氧性呼吸衰竭和免疫抑制患者出現肺部浸潤、呼吸衰竭等患者，選擇通過面罩或鼻罩的無創正壓通氣有利于預防VAP的發生和改善患者的生存率。因為經鼻導管造成的鼻道阻塞，使得鼻竇分泌物的引流受到阻礙而發生鼻竇炎；誤吸進入下呼吸道的鼻竇分泌物超過局部防御機制時將會發生VAP。研究表明，機械通氣患者鼻竇炎發生率高達75%，與放置經鼻氣管插管或胃管密切相關；和經鼻氣管插管比較，經口氣管插管降低了感染性鼻竇炎的發生率^［4］。經口插管操作較容易，可較快建立人工氣道，減少鼻竇炎的發生；但可能損傷舌頭和牙齒、口唇，停留時間不宜太長等，增加了意外拔管的發生。故預計短期內不能撤除人工氣道的患者推薦應盡早選擇或更換為氣管切開。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有利于氣道分泌物的清除，降低VAP的發生率。臨床上可根據患者的病情、緩急選用正確的建立人工氣道方法，以減少VAP的發生率^［5］。

病室環境管理：人工氣道建立后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環境中所含的塵埃顆粒和一部分病原微生物可直接進入呼吸道，誘發感染。醫護人員進入病房應衣帽穿戴整齊；應及時對環境和空氣消毒，必要時對患者隔離，感染與非感染患者分開，特殊感染患者單獨放置，預防交叉感染；嚴格探視制度，家屬探視時應穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染；保持ICU環境清潔，病房定時開窗通風，有條件應應建立ICU層流病房，使用滅菌型靜電空氣凈化器。

呼吸環路的管理：①避免非必要的氣道回路操作和更換：盡管10多年前就已經證實呼吸機管路是病原微生物定居和播散的重要場所，呼吸機通氣管道回路是細菌寄居的重要部位，頻繁更換管道，可使空氣中或醫護人員手部攜帶的細菌進入氣道回路。這些細菌將以冷凝水、氣溶膠為載體進入下呼吸道定植，發生VAP。我國目前臨床上多采用一次性呼吸機管道，經驗認為，當觀察到通氣管道受血液、嘔吐物、膿性分泌物污染應及時更換，而HME則每周更換1次。②科學處理冷凝水：科學處理冷凝水，防止感染擴散。在機械通氣過程中，保持呼吸機管道水平面低于患者呼吸道，集水杯在管路最低位。小心清理冷凝液，避免流入氣管導管和霧化器，并按感染性廢物處理，嚴禁隨手亂倒，以減少交叉感染。患者變換體位時應隨時調整管路位置，勿使冷凝水反流入氣道引起誤吸及感染。③氣道的溫、濕化管理：患者的人工氣道必須充分溫、濕化，才能保持氣道黏液-纖毛系統的正常生理功能和防御功能，避免相關并發癥的發生。機械通氣更是濕化療法的強烈適應征。氣道濕化標準要求經人工氣道吸入的氣體溫度應達32～34℃，相對濕度95%～100%，絕對濕度至少36mg/L。

人工氣道的吸痰管理：吸痰是氣道管理中最基本的護理干預措施。通過吸痰可以清除氣道內分泌物、保證最佳的氧合作用，然而吸痰也會引起氣道損傷、氣道內微生物增長及增加VAP的發生等。①適時吸痰：適時吸痰是保持呼吸道通暢，確保機械通氣的關鍵。通過觀察呼吸機氣道壓力升高、SPO2下降、痰鳴音、咳嗽動作等確定適時吸痰的時間。過多吸痰會刺激呼吸道黏膜，分泌物增加，并可能導致氣道黏膜損傷。②吸痰方法：目前，臨床上吸痰有開放式吸痰和密閉式吸痰兩種。開放式吸痰方法，使患者氣道與大氣相通，同時吸痰管需要暴露在大氣中進行操作。因此，會不可避免地引起缺氧和交叉感染。密閉式吸痰管使患者氣道與外界相對隔離，可防止環境、患者及醫務人員被污染，但對VAP的發生有無影響，結論尚不一致。③持續聲門下分泌物吸引：氣管插管的患者上氣道的分泌物積聚在導管氣囊上方，隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降（壓力＜20cmH2O）、體位變動和氣道管徑改變等，分泌物漏入下呼吸道，從而導致VAP的發生。因此認為聲門下分泌物引流對預防VAP的發生應該是非常必要和有效的。采用持續聲門下吸引方法可以明顯降低氣囊上分泌物的誤吸，有效預防和控制VAP的發生。美國疾病預防控制中心、美國危重病護理協會及美國胸科協會推薦在機械通氣患者中使用持續聲門下吸引的氣道管理方法。Bouza等在一組為期兩年^［6］，涉及690例機械通氣患者的隨機對照研究表明，使用持續聲門下吸引VAP的發生率顯著下降。另有研究表明采用益口液行聲門下沖洗、吸引^［7］，可以清除聲門下與氣囊間的分泌物，抑制常居菌生長繁殖，保護氣道黏膜屏障，降低VAP發病率。2009年發表的20條“歐洲觀點”進一步肯定了持續聲門下分泌物吸引能有效預防VAP^［8］。

人工氣道的氣囊管理：目前，臨床上多選用高容低壓氣囊的氣管導管。這種氣囊充氣后與氣管接觸面積大，降低氣管壁單位面積所受壓力，減小黏膜缺血壞死的機會。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，在25～30cmH2O既可有效封閉氣道，又不高于氣道黏膜毛細血管灌注壓，可以防止漏氣和氣道分泌物進入下氣道，同時也可預防氣道黏膜缺血性損傷。

人工氣道在建時的口腔管理：口腔內細菌繁殖迅速，加之氣管導管妨礙會厭關閉，細菌隨口咽分泌物由導管周圍經聲門下漏進大呼吸道等可造成口咽部細菌下移而增加VAP的發生率。研究發現^［9］，氣管插管前口腔清潔可以大大減少插管時口腔中細菌進入下呼吸道，顯著降低VAP的發病率。口腔管理的常用方法主要有沖洗法和擦拭法。侯冉等研究發現采用生理鹽水進行口鼻咽沖洗^［10］，可有效清除口咽部分泌物，減少經口氣管插管患者口咽部細菌定值，降低VAP的發病率和延遲發生時間，保持口鼻腔濕潤。

體位管理：吳邯等研究顯示^［11］，機械通氣患者仰臥位是VAP發生的高危因素，而半坐臥位可以減少VAP的發病率，與平臥位相比更利于呼吸通氣，預防肺不張。Collard等的循證醫學研究表明^［12］，半臥位可減少胃液反流，避免口咽部分泌物吸入，是預防VAP的有效措施。美國疾病預防和控制中心建議，為預防VAP，應該將機械通氣患者床頭抬高30°～45°。

總之，人工氣道管理是危重癥患者機械通氣管理中的一個重要部分，嚴格、有效、細致的氣道管理是保證機械通氣成功的必要條件，也是預防VAP的有效措施^［13］。人工氣道的管理和VAP的防治伴隨著機械通氣的全過程，加強氣道管理多環節的控制可以降低VAP的發病率，提高機械通氣治療效果。還需要在臨床上繼續探索研究，尋求更新、更好的方法來降低VAP的發生率，使患者早日康復。

參考文獻

1 Craven DE.Epidemiology of Ventilator-Associated Pneumonia［J］.Chest，2000，117（4）：186-187.

2 楊從山，邱海波，朱艷萍，等.持續聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎的前瞻性隨機對照臨床研究［J］.中華內科雜志，2008，47（8）：625-629.

3 Bauer TT，Torres A，Ferrer R，et al.Biofilm formation in endotracheal tubes Association between pneumonia and the persistence of pathogens［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2002，57（1）：84-87.

4 林小茂，秦志梅，會駒，等.經鼻氣管插管病人鼻竇炎發病的臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2007，12（7）：702-703.

5 Charlotte L.Depew，MSN，McCarthy，Subglottic Secretion drainage A Literature Review［J］.AACN Adv Crit Care，2007，18（4）：366-379.

6 Bouza E，Perez MJ，Munoz P，et al.Continuous aspiration of subglottic secretions in the prevention of ventilator-associated pneumonia in the postoperative period of major heart surgery［J］.Chest，2008，134（5）：938-946.7 宋詩芬.益口液行聲門下沖洗吸引預防呼吸機相關性肺炎的效果分析［J］.中國誤診學雜志，2010，10（22）：5321.

8 Antoni Torres，Santiago Ewig，Harmut Lode，et a1.Defining，treating and preventing hospital acquired pneumonina：European perspective［J］.Intensive Care Med，2009，35（9）：9-29.

9 趙欣.氣管插管前口腔護理對預防呼吸機相關性肺炎的影響［J］.護士進修雜志，2010，25（15）：1435-1436.

10 侯冉，齊風鳴，閆子星，等.經口氣管插管患者行口鼻咽腔沖洗預防呼吸機相關肺炎的臨床研究［J］.中華護理雜志，2006，41（3）：270-272.

11 吳邯，魏敏，王靜.兩種體位對呼吸機相關性肺炎的影響［J］.中華全科醫學，2009，7（2）：148-149.

12 Collard HR，Saint S，Matthay MA.Prevention of Ventilator-pneumonia：an evidence-based systematic review ［J］.2003，138（6）：494-501.

13 靳玲，王海燕，李斌.密閉式吸痰發生呼吸機相關性肺炎的系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2008，8（5）：346-351.