咽喉反流性疾病與胃食管反流病的關系研究進展

關鍵詞 咽炎 喉炎 咽喉反流疾病 胃食管反流疾病

近年來，胃食管反流對咽喉的影響已越來越受到臨床的重視，臨床實踐和實驗研究證明胃內容物反流至咽、喉部是引起咽喉部疾患的重要致病因素之一，國內外研究資料表明，胃食管反流病（GERD）的發病率呈上升趨勢^［1］，但對其影響咽喉反流性疾病的臨床研究和基礎研究很少^［2～5］，很多醫師對該病還不慎了解或知之基少，故對近年來咽喉反流性疾病與胃食管反流病的關系研究作一綜述。

咽喉反流性疾病的命名

咽喉反流性疾病（LPRD）是指胃內容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱，臨床表現為聲嘶、咽喉疼痛、咽喉異物感、持續性清嗓、慢性長期咳嗽、呼吸困難、喉痙攣等；喉部體征可有聲帶后連合區域黏膜增生、肥厚，聲帶彌漫性充血水腫，嚴重時出現肉芽腫、喉室消失、聲門狹窄等。這些癥狀和體征可診斷為慢性咽炎、慢性喉炎、喉接觸性肉芽腫、喉痙攣等疾病，可見咽喉反流性疾病不是某一種疾病，而是由于胃內容物反流至咽喉部引起的一系列癥狀、體征或一些疾病的統稱，將其稱為“咽喉反流綜合征”可能更合適^［6］。目前認為，與咽喉反流有關的疾病有慢性咽炎、慢性喉炎、喉接觸性肉芽腫、陣發性喉痙攣、任克間隙水腫、聲帶白斑、聲門型喉癌、慢性咳嗽、哮喘、兒童分泌性中耳炎、鼻竇炎等。

胃食管反流病的命名

GERD是一組由病理性胃食管反流所造成的，以食管炎癥為主的組織病理學改變而產生的臨床表現。其發病機理可能與下食管括約肌的功能降低，特別是一過性下食管括約肌松弛非吞咽性時間延長有關。Fass等將其臨床表現分為3型^［7］：典型癥狀（燒灼感、反酸、反食）、不典型癥狀（胸痛、上腹痛、惡心）和消化道外癥狀（包括口腔、咽喉、肺和其他部位如腦、心等）。然GERD引起LPRD的發病機理尚不清楚，但其臨床表現和質子泵制劑（PPI）治療有效的現實，逐漸引起關注和研究。

GERD致LPRD的癥狀和體征

就診于耳鼻咽喉科的患者中，常有一些慢性咽部不適、持續性清嗓、間歇性聲音嘶啞、持久咽痛、咽部異物感、慢性咳嗽、陣發性喉痙攣和吞咽困難。部分患者有燒灼感、反酸、反食等GERD典型癥狀，內鏡下檢查或有或無食管黏膜損傷。這些表現逐漸成為研究的熱點。美國氣管食管學會進行了一項國際性調查，發現98.3%的持續性清嗓、96.6%的慢性咳嗽、95.7的燒心和（或）消化不良、94.9%的咽異物感、94.9%的聲音嘶啞與咽喉反流有關。這種有酸性胃內容物經食管反流至咽喉部而致聲音嘶啞、慢性喉炎、聲帶炎、氣管炎及杓狀軟骨炎等表現，臨床稱之為Delahunty綜合征^［8］。文獻報道，常見GERD相關性咽喉病有咽后壁炎、聲門炎、咽喉炎、聲帶Reink水腫和息肉、聲帶潰瘍和肉芽腫、咽喉和聲門下狹窄以及喉癌等。

由于反流的內容物刺激咽、喉、氣管黏膜，引起咽、喉、氣管黏膜的炎癥反應。因此，檢查時應包括耳、鼻、鼻咽、口咽、喉咽、喉，但咽喉反流引起的主要為喉的癥狀。美國氣管食管學會進行了一項國際性調查^［9］，發現與咽喉反流有關的體征有杓區紅腫97.5%、聲帶紅腫95.7%聲帶水腫95.7%、后連合黏膜增生94.9%、杓區水腫94.0%。但值得注意的是，健康人也可出現上述喉部表現，且喉部異常表現的發生率相當高，不同種類的喉鏡（纖維喉鏡、電視喉鏡、頻閃喉鏡、電子喉鏡等）檢查顯示的清晰度和色澤有差異，醫生對喉鏡的判定有一定主觀性，不同醫生對同一患者的判定結果有很大的差異，因此不能單純依靠喉鏡檢查結果來診斷LPRD。

GERD致LPRD的診斷與治療

由于LPRD的癥狀多種多樣，無特異性.當患者有持續性清嗓、慢性聲嘶、咽異物感、慢性咳嗽、吞咽困難及痰液增多等癥狀時，臨床醫師應該考慮LPRD的存在。目前的最有效的診斷方法仍然是質子泵抑制劉（PPI）治療試驗，對有消化道外臨床表現的GERD患者同樣有診斷價值^［10］。一項對口咽部癥狀（咽部異物感、聲音嘶啞、慢性咳嗽）的研究表明，口服奧美拉唑20mg，2次/日，可使癥狀消失，對咽炎患者進行大劑量PPI試驗（40mg），67%的患者治療有效^［11］。雙探頭或三探頭（下咽部、近端食管、遠端食管）以及咽部探針用于食管pH監測，利于觀察近端食管、喉部酸化情況，以及反流發作與喉部酸化的關系，可以發現，酸反流到食管近端或咽喉部，被認為是診斷GERD所致反流性咽喉病的“金標準”。但是健康人異常喉咽部pH事件的發生率也很高，因此，目前只能依靠詳細的病史、喉鏡檢查、24小時雙探針食管和喉咽部pH監測以及抗反流治療效果綜合診斷。

治療上，GERD的治療可采用改變生活方式的方法，如夜間睡覺時抬高頭部，每天少食多餐，少進高脂食物等以減少反流。嚴重時加用抗酸劑、H2受體拮抗劉或質子泵抑制劑（PPI）治療。LPRD病因多在白天反流，故僅改變生活方式往往無效，治療上可應用中和胃酸或抑酸藥及促胃動力藥，避免應用降低食管下括約肌及影響食管動力的藥物，避免煙、灑、濃茶、咖啡等刺激，其中最有效的辦法是應用PPI治療，2次/日療效明顯優于1次/日，常用藥為奧美拉唑20mg，2次/日，持續8周以上。如按傳統的胃食管反流性疾病治療方法1次/日給藥，小劑量、短期用藥往往治療失敗。

GERD與LPRD的關系

60年代以來，西方耳鼻咽喉科專家發現，咽喉部疾病的某些臨床表現。例如：咽喉痛、聲嘶、發音困難及吞咽不暢等，當隨著GERD有效治療后，咽喉部癥狀立即緩解，且內鏡下咽喉病變亦可獲得組織學完全恢復。因此推測GERD與咽喉疾病二者之間可能存在有某些聯系。近30年來對GERD與咽喉疾病的研究表明。胃食管反流性咽喉病實際上是指一組以胃食管反流為病因而產生的咽喉部病變及其相應的臨床癥候群。但普遍認為LPRD明顯不同于GERD，表現在它們的臨床癥狀、體征及24小時PH監測結果各不相同。做胃鏡及24小時食道pH檢測，以國內標準診斷反流性食管管炎，24小時酸積分＞14或（和）pH＜4的總時間百分比＞4%者診斷為胃食管反流病。在慢性持續不愈的咽喉炎患者中患胃食管反流病達34。6%，但同時伴反酸、上腹燒灼感等典型消化道癥狀僅9。2%，有很大一部分消化道外癥狀的患者^［12］，不同時伴有消化道癥狀，容易引起誤診。因此對LPRD患者首先應明確咽喉部的癥狀是否與胃食管反流有密切的聯系，且排除鼻、咽部其他病灶所致的咽喉炎，而對長期治療不佳的慢性咽喉炎患者，也應該首先考慮反流性咽喉炎的可能。

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