抗生素在腹部外科中的預(yù)防性應(yīng)用

抗生素在腹部外科中的預(yù)防性應(yīng)用能降低手術(shù)切口感染率，縮短住院時間，減少住院費用，其作用已得到充分的肯定。但近年來，許多外科醫(yī)師過分依賴抗生素來防治術(shù)后感染，盲目大量使用新型昂貴的抗生素，陷入濫用抗生素-產(chǎn)生耐藥菌株-更換新藥的惡性循環(huán)，導(dǎo)致嚴重后果。據(jù)統(tǒng)計，一般國家住院患者使用抗生素約30%，美國20%，而我國達67%～80%。如何合理應(yīng)用預(yù)防性抗生素，是一值得重視的問題。

外科醫(yī)師應(yīng)明確在何種情況下需使用預(yù)防性抗生素，如何合理使用，不能寄希望于用新型昂貴的抗生素來補救失敗的手術(shù)，應(yīng)將精力放在完善的無菌技術(shù)，恰當?shù)男g(shù)前準備，正確的手術(shù)方案，良好的手術(shù)環(huán)境，精確的操作技巧等諸方面上，盡量減少抗生素的應(yīng)用。

上世紀70年代，國外將手術(shù)分為清潔、清潔-污染、污染和感染4類。清潔傷口不需要應(yīng)用抗生素，但具有以下兩個或兩個以上感染高危因素者，可考慮應(yīng)用：年邁或新生兒，營養(yǎng)不良、肥胖，伴隨不利情況（糖尿病，缺氧，遠處感染，皮質(zhì)類固醇治療，近期手術(shù)，慢性炎癥，手術(shù)區(qū)曾接受放療等），術(shù)前已長期住院，術(shù)中手術(shù)野污染，手術(shù)時間過長，廣泛使用電凝，異物，傷口引流，傷口血性滲液，傷口處注射腎上腺素，術(shù)中低血壓，大量輸血及置入各種假體等情況。

清潔-污染和污染手術(shù)均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素。感染手術(shù)需抗生素治療，不屬預(yù)防范疇。

理想的預(yù)防性抗生素應(yīng)具備以下特點：①有高度的殺菌活性；②廣譜；③高組織穿透性；④不良反應(yīng)小；⑤價格便宜。腹部手術(shù)病原菌大多來自患者的腸道，常為需氧菌和厭氧菌混合感染，故宜選用能同時覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素。同時還應(yīng)考慮當時當?shù)啬退幘甑那闆r，及時發(fā)現(xiàn)逐漸顯露的耐藥性，及時改變預(yù)防藥的品種。

應(yīng)用預(yù)防性抗生素最易犯的錯誤是用藥時間不當和用藥時間過長。預(yù)防性抗生素是指在傷口遭遇污染或發(fā)生感染之前的應(yīng)用，過早給藥術(shù)中未能獲得足夠的藥物濃度，過遲給藥則錯過了細菌定植之前的大好時機。而術(shù)后由于受手術(shù)創(chuàng)傷正常防御機制的影響，抗生素不能進入創(chuàng)面作用于污染的細菌，故術(shù)后開始并持續(xù)整個住院期間的預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對傷口感染率有害無益。在手術(shù)即將開始時使用抗生素，使整個手術(shù)期間即發(fā)生細菌污染期間血液中和組織中維持有效的殺菌濃度，可收到最佳的預(yù)防效果。一般在手術(shù)切開皮膚前30分鐘，即麻醉師建立靜脈通路后，立即輸入足量的抗生素。原則上單次劑量已夠，如手術(shù)超過4小時可在術(shù)中追加一個劑量。

一些有潛在感染危險的腹部手術(shù)，多長時間應(yīng)使用抗生素保護，需視具體情況而定，單純膽囊切除術(shù)，高危階段是4～6小時，右半結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)延至12小時，左半結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)延至24小時。

結(jié)直腸存在高濃度革蘭陰性桿菌和厭氧菌，擇期性結(jié)腸手術(shù)感染率可達40%，預(yù)防性抗生素的應(yīng)用使其降至7%以下，還可以明顯降低吻合口瘺等其他膿毒癥并發(fā)癥。結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準備包括：①腸道清潔（灌腸或?qū)a）；②口服抗生素；③術(shù)前靜脈給予單次劑量的抗生素。腸道清潔是最基本的準備步驟，手術(shù)前兩天開始。口服抗生素的目的在于切開結(jié)腸前，減少腸腔內(nèi)細菌數(shù)量，一般服藥18～20小時后便能最大限度達到腸道減菌目的，故術(shù)前1天應(yīng)用即可。靜脈給予抗生素著眼于保持組織內(nèi)抗生素的有效濃度，常在麻醉誘導(dǎo)時、術(shù)后8小時、16小時靜脈給予長效頭孢菌素，或氨基糖甙類藥物連用滅滴靈。

急性單純性闌尾炎手術(shù)時應(yīng)給予預(yù)防性抗生素，壞疽和穿孔性闌尾炎抗生素的應(yīng)用已屬治療。擇期單純膽囊切除術(shù)屬清潔-污染手術(shù)，故也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

腹部開放性創(chuàng)傷必然伴有細菌污染，但從污染到定植再引起感染需一段時間，故在傷后12小時內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素有其積極意義。使用愈早，預(yù)防效果愈好。患者到達急診室時即應(yīng)給予抗生素，如手術(shù)時距第1次用藥已超過2小時，可術(shù)前再給予1次劑量，術(shù)后持續(xù)用藥5～7天在大多數(shù)情況下并無必要。閉合性腹部實質(zhì)臟器損傷，傷后3～4小時已應(yīng)用抗生素者，術(shù)后用藥1天即可。開放性實質(zhì)臟器損傷或小腸破裂，宜用藥2～3天，結(jié)腸尤其是左半結(jié)腸損傷，或就診晚于8小時，則應(yīng)用藥5天左右。如術(shù)中術(shù)后已發(fā)現(xiàn)感染，則已屬治療性應(yīng)用抗生素。