顱骨鉆孔雙管引流治療急性大量硬膜外血腫臨床體會(huì)

摘要 目的：探討開展微創(chuàng)治療部分急性大量硬腦膜外血腫（50～70ml）的可行性。方法：總結(jié)62例急性硬膜外血腫患者采用顱骨鉆孔雙管引流治療的臨床資料。結(jié)果：均順利恢復(fù)。結(jié)論：采用顱骨鉆孔雙管引流治療尿激酶沖洗選擇性治療急性大量硬膜外血腫具有療效確切、創(chuàng)傷小、操作簡便、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 顱腦外傷 雙管引流術(shù) 硬膜外血腫 血腫量

急性硬膜外血腫病情發(fā)展迅速，可在短期內(nèi)發(fā)生腦疝，危及生命，傳統(tǒng)治療方法多數(shù)采用全麻下開顱手術(shù)清除血腫，雖能做到將血腫徹底清除，但其手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后易導(dǎo)致并發(fā)癥^［1］，影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。2005年1月～2012年1月采用顱骨鉆孔雙管引流尿激酶沖洗引流治療急性大量硬膜外血腫患者62例，取得滿意療效，現(xiàn)將臨床體會(huì)總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者62例，男50例，女12例，年齡17～70歲，平均35歲，急性硬膜外血腫50例，遲發(fā)血腫12例，處穴位于一側(cè)顳頂部36例，額部14例，枕部12例。

臨床表現(xiàn)及體征：入院時(shí)間為傷后0.5～1天。均表現(xiàn)為嗜睡狀態(tài)，伴有不同程度頭痛、嘔吐，其中偏癱43例。GCS評(píng)分10～13分。

輔助檢查：本組患者均經(jīng)頭顱CT證實(shí)，用多田公式計(jì)算硬膜外出血量50～70ml。

手術(shù)時(shí)機(jī)：本組病例手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：傷后8～12小時(shí)13例，傷后12～24小時(shí)26例，傷后24小時(shí)～3天23例。

治療方法：術(shù)前常規(guī)剃頭，消毒，鋪單。根據(jù)CT于頭皮表面標(biāo)出血腫范圍，避開顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈及骨折線，局麻下在血腫范圍內(nèi)緣處為中心切開頭皮，長3～4cm，顱骨鉆孔1枚，骨緣以骨蠟止血，直視下吸除視野范圍可見之血腫液體部分及凝血塊，硬膜出血點(diǎn)予以電凝燒灼，血腫腔內(nèi)置入帶側(cè)孔12號(hào)硅膠引流管1根，指向血腫中心，置入長度與血腫半徑相同，遠(yuǎn)端于切口引出，縫合皮下及頭皮，固定引流管。另一頭皮切口選擇第一切口對(duì)側(cè)，跨血腫最長徑，方法同前。術(shù)后每天引流管內(nèi)分別注入尿激酶2萬U，溶于3ml無菌水中，夾閉4小時(shí)開放，接無菌引流袋，可見醬油樣液體引出。留管引流3～6天復(fù)查CT。血腫引流干凈后予以拔管，拔管后切口均予以加縫1針。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5天。同時(shí)給予止血、脫水、防治并發(fā)癥、維持水電解質(zhì)平衡及支持治療。

結(jié) 果

本組62例患者術(shù)后意識(shí)障礙，頭痛、嘔吐、偏癱均迅速好轉(zhuǎn)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，無感染及繼發(fā)出血，無后遺神經(jīng)功能障礙。平均住院時(shí)間2～3周，住院費(fèi)用5000～10000元。

討 論

急性硬膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折患者，以額顳部和顳頂部最多，這與顳部有腦膜中動(dòng)脈、靜脈走行，又易為骨折撕破有關(guān)，其臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，發(fā)展急速的硬膜外血腫可在傷后短期發(fā)生腦疝，危及生命，大部分患者需要及時(shí)手術(shù)清除血腫，緩解顱內(nèi)壓，常用的手術(shù)方式包括骨瓣開顱血腫清除術(shù)，骨窗開顱血腫清除術(shù)和鉆孔穿刺血腫清除術(shù)，各種手術(shù)有其適應(yīng)證，應(yīng)嚴(yán)格掌握。通過臨床工作中逐步摸索總結(jié)，應(yīng)用顱骨鉆孔雙管引流尿激酶沖洗引流選擇性治療急性大量（50～70ml）硬膜外血腫可以減小手術(shù)創(chuàng)傷、利于病情恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、節(jié)約住院費(fèi)用、免除后期顱骨修補(bǔ)負(fù)擔(dān)。與單管引流相比此法更具優(yōu)點(diǎn)：①血腫量的范圍更具上限（50～70ml）；②顱骨鉆孔兩枚，視野范圍內(nèi)可清除最少1/3量的血腫，術(shù)中減壓較單孔更有效；③術(shù)后雙管注入尿激酶，可縮短帶管時(shí)間，減少繼發(fā)性顱內(nèi)感染；④引流更充分，減少血腫殘余。因此，建議有條件的基層醫(yī)院的推行開展。

該方法也有其局限性，選擇病例一定要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，認(rèn)為：患者意識(shí)障礙應(yīng)輕于昏迷，病情相對(duì)穩(wěn)定，無加重趨勢，出血量50～70ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位不超過1.5cm，無繼續(xù)出血者可以考慮該方法。該手術(shù)方法不宜過早施行，最好選擇在傷后12小時(shí)以后，此時(shí)腦水腫尚未達(dá)高峰期，活動(dòng)性出血已停止，避免因過早引流顱壓降低增加再出血的機(jī)會(huì)。術(shù)后后要嚴(yán)密觀察患者病情，有病情加重者應(yīng)立即復(fù)查CT，如證實(shí)血腫明顯較術(shù)前增多，應(yīng)急診行骨瓣開顱血腫清除術(shù)，此點(diǎn)一定要在第1次術(shù)前向患者及家屬重點(diǎn)交代。

參考文獻(xiàn)

1 劉宏偉，劉中洪，趙躍萍.微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療急性硬膜外血腫.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，5：447-449.