縱膈引流管在治療食管胃胸內吻合口瘺的臨床應用研究

摘要 目的：探索食管胃胸內吻合口瘺的預防及治療方法。方法：收治食管癌或賁門癌根治性切除患者845例，留置縱膈引流管430例，其中未留置縱膈引流管415例。食道、賁門癌切除后胃代食管經食管床在主動脈弓下、弓后、弓上及胸頂吻合。在吻合口后方1cm放置乳膠引流管沿食道床向下從上腹部引出，嚴密關閉左側縱膈胸膜。結果：845例患者中，預置縱膈引流管組術后發生吻合口瘺18倒（18/430），未預置食管床引流管組術后發生吻合口瘺15例（15/415），發生率無顯著性差異（P＞0.05）。預置縱膈引流管而發生吻合口瘺的18例患者均痊愈出院；未預置縱膈引流管發生吻合口瘺的15例患者，4例死于肺部及胸腔感染導致的呼吸循環衰竭，其中3例死于二次開胸行瘺切除引流術后。兩組最高體溫及白細胞差異均有顯著性（P＜0.05）。結論：放置縱膈引流管不能降低吻合口發生率，但重要的是可以明顯減輕吻合口瘺引發的胸腔感染所致的高熱、呼吸困難等全身感染中毒癥狀，降低了死亡率。

關鍵詞 食管癌 賁門癌 預置縱膈引流管 吻合口瘺

2006年8月～2011年8月手術治療食管癌、賁門癌患者845例，其中發生胸內吻合口瘺33例，采取器械及手工吻合。采用預防性留置縱膈引流管治療食管癌、賁門癌術后吻合口瘺，效果良好。現報告如下。

資料與方法

本組患者845例，男536例，女309例；年齡36～78歲，中位年齡57歲。病理類型：食管癌中有3例腺鱗癌，余均為鱗狀細胞癌，賁門癌均為腺癌。手術方法：食管癌切除后行胃食管主動脈弓后、弓上、胸頂吻合611例，賁門癌切除后行胃食管主動脈弓下吻合234例。

手術方法：全部病例均采用氣管插管靜脈復合全麻，選擇左側第6肋間進胸，或經右胸第6肋間及上腹正中雙切口行食道癌切除后胃代食管經食管床主動脈弓上、胸頂；選擇第7肋間進胸行賁門癌切除后殘胃食道主動脈弓下吻合。吻合完成后將胸腔胃向上懸吊3～4cm，以減輕吻合口張力，清掃區域淋巴結，術中留置十二指腸營養管，胃管，將胸胃放入食管床內，在吻合口后方食管床內放置硅膠引流管沿食管床向下經膈下從腹壁引出，嚴密關閉縱膈胸膜，同時留置胸腔引流管。

統計學處理：用SSPS12.0軟件包，采用X2檢驗及t檢驗對數據進行處理，檢驗水準以P＜0.05為有統計學意義。

結 果

預置縱膈引流管組患者430例術后發生吻合口痿18例（18/430），發生率4.2%。未預置縱膈引流管組415例，術后發生吻合口瘺15例（15/415），發生率3.6%，兩組比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。預置縱膈引流管而發生吻合口瘺18例，最高體溫平均38.0℃，白細胞平均7.6×109/L，無胸痛、胸悶、氣短及重癥感染癥狀。未預置縱膈引流管發生吻合口瘺15例，最高體溫平均39.1℃，白細胞平均12.4×109/L，伴有呼吸困難，心率加快，血象增高以及生命體征明顯改變等重癥感染癥狀，死亡4例。兩組平均體溫及平均白細胞計數均有統計學意義（P＜0.05）。

討 論

胸內食管胃吻合口瘺是食管、賁門癌術后最為嚴重的并發癥之一^［1］。許多學者對吻合技術和吻合方法進行了大量的研究，主要目的在于怎樣才能避免吻合口瘺發生^［2］。不論使用何種吻合技術，何種吻合器，吻合口瘺依然存在。潘鐵成統計認為^［3］，器械吻合組和手工吻合組的吻合口瘺發生率無顯著性差異，器械吻合只是明顯縮短了手術時間。術后早期發生的吻合口瘺主要危害是消化液經瘺口進入胸腔，導致急性胸膜炎癥反應，引起一系列感染中毒癥狀。病情發展迅速則導致全身多臟器功能衰竭。晚期瘺由于胸膜腔已經粘連，漏出的消化液感染形成包裹性膿胸，患者全身癥狀不很嚴重，但治療非常困難。目前學者多采用二次開胸手術、多重引流、加大抗生素治療、營養支持等治療措施，治療風險加大，死亡率增高，瘺口大的死亡率更高。我院此類手術在縱膈床預先放置引流管，并留置胸腔引流管，通暢引流，將吻合口完全包入縱隔床的方法，使發生吻合口瘺患者的消化液不進入或只是極少量進入胸腔通過胸腔引流管流出，絕大部分局限于縱膈床內，通過預先放置的引流管引出，自瘺口至穿出腹壁處形成竇道，機體不產生較嚴重的炎癥反應。同時由于瘺口包埋于縱膈床內，縱膈床的擠壓，使瘺口處于閉合狀態，消化液外漏不多，并且可很快產生粘連而愈合。患者避免了二次手術的重大打擊，降低了死亡率。縱膈引流管選用6mm×9mm的硅膠管，走行平順，位置固定，1～2個側孔，管口放置在吻合口后方，術后第3天將引流管拔出1cm，以免引流管彎曲形成張力將胃壁或吻合口頂穿，曾有食管床引流管口穿破胃壁的報道，病程中應嚴密觀察引流物的量和性質，如果引流量大，應在患者身體狀況好轉后及時作食道造影或胃鏡檢查了解瘺口情況，如果瘺口較大，超過食管內徑1/3或估計自行愈合困難或時間較長，可放置帶膜支架促使瘺口盡快愈合。以往各種防治吻合口瘺的經驗都是在技術上怎樣使其發生率降低，治療又都是補救性措施，對患者會造成了嚴重的痛苦和經濟損失，部分患者喪失生命。我們的統計說明，放置縱膈引流管不能對吻合口瘺的發生起預防作用，但重要的是在治療吻合口瘺引發的胸腔感染、呼吸困難、休克等全身中毒癥狀起到關鍵作用，因引流通暢，只需保守治療就實現了治愈目的，避免了二次開胸手術，明顯的降低了死亡率，規避了醫患糾紛風險，值得臨床推廣使用。

參考文獻

1 何建軍，陳武科，任宏，等.食管癌手術吻合口瘺的預防［J］.陜西醫學雜志，2000，29（4）：236-237.

2 劉繼春，熊漢鵬，主編.食管外科學［M］.北京：科學出版社，2010：498.

3 潘鐵成，劉超，胡敏，等.食管癌切除術后食管胃吻合口瘺的臨床分析［J］.華中醫學雜志，2002，26（4）：199-202.