超聲引導下穿刺治療肝膿腫36例療效分析

摘要 目的：探討超聲引導下無菌留置引流導管穿刺治療肝膿腫的方法和療效。方法：收治細菌性肝膿腫患者36例，回顧性分析臨床資料。結果：所有患者均1次成功置管，并保持引流通暢，術后每天以甲硝唑沖洗兩次，患者體溫、白細胞迅速降至正常，最終膿腔、臨床癥狀全部治愈。結論：超聲引導經皮穿刺置管引流沖洗治療細菌性肝膿腫具有簡便易行、成功率高、患者痛苦少、費用低、療效好，可以作為臨床治療肝膿腫的首選方法。

關鍵詞 超聲引導 穿刺 肝膿腫

細菌性肝膿腫是指由化膿性細菌侵入肝臟形成的肝內化膿性感染灶，病死率仍高達11%～31%，死亡原因主要是敗血癥或感染性休克。該病可由膽道逆行感染、門靜脈血行感染、直接感染、經肝動脈血行感染和隱匿性感染，其致病菌中以大腸埃希桿菌、肺炎克雷伯桿菌和金葡菌最常見。2009年1月～2012年1月收治細菌性肝膿腫患者36例，通過超聲引導經皮穿刺置管引流沖洗治療，效果良好，現將診治經驗報告如下。

資料與方法

本組患者36例，男23例，女12例，年齡48～84歲，均經臨床、影像學（彩超、CT或MR）和細菌培養確診，膿腫位于肝左葉14例，肝右葉18例，兩葉受累4例。29例為單發膿腫，7例為多發膿腫。臨床均表現為起病急、高熱、寒戰、右上腹部疼痛、肝臟腫大、白細胞計數都升高，其中28例合并糖尿病。膿腔直徑4～12cm，平均7cm。使用凌捷醫療一次性無菌留置引流導管，規格7Fr型。

方法：術前檢查血常規、血小板、肝腎功能及出凝血時間；禁食8～12小時；術前肌注安定針10mg；囑患者術中避免用力咳嗽。患者取仰臥位或左側臥位，超聲確定膿腫位置，測量三徑線（左右徑、前后徑、上下徑），估測膿液量，選擇與膿腫距離最近處，用普通探頭體表十字交叉法定位，預計進針深度。常規消毒、鋪巾，局部逐層麻醉，在超聲實時引導下，先用22G細針穿刺抽出膿液取樣送細菌培養及藥物敏感性試驗；用開皮刀（針）在預定穿刺部位的皮膚進行小切開至肌肉層；將內芯裝配入引流導管，紗布蘸生理鹽水濕潤導管，一手握導管末端并抵住內芯座，另一手拇指、食指捏住導管中前部，在超聲實時引導下將導管沿切口插入到至膿腫中央，針尖定位后撥出內芯針；抽吸引流液少許觀察，然后繼續沿內芯緩慢盡量送入導管，確認導管到達預定位置后及導管所有側孔均進入膿腔內，方撥出內芯管；用固定夾將導管固定于皮膚上，必要時縫合；接注射器抽吸出膿液，再用甲硝唑注射液反復沖洗膿腔后，接引流袋自然引流，術畢。

術后處理：術后平臥位，給予維生素K1及廣譜抗生素治療，待細菌培養后根據藥敏結果選用抗菌藥。觀察患者血壓、呼吸、體溫、脈搏。引流應持續，每天更換引流袋，用甲硝唑沖洗膿腔2次/日，若發現膿液稠厚，可注入糜蛋白酶1支，閉管4小時再開放引流，保證引流通暢，注意觀察引流物的量及顏色。每5～7天復查彩超以觀察膿腔大小，導管位置。

臨床治愈標準：臨床癥狀完全消失、體溫正常；血象正常；術后復查彩超或CT，膿腫消失或膿腫＜2cm，無復發跡象。

結 果

所有患者均1次置管引流成功，體溫平均1.4天降至正常，白細胞平均3.6天恢復正常，引流管平均留置15.5±4.7天，術后住院時間11～16天，平均13.9天，最終膿腔全部治愈，臨床癥狀完全改善，無任何并發癥出現。膿液培養33例陽性，其中肺炎克雷伯菌19例，大腸埃希菌8例，金黃色葡萄球菌6例。

討 論

目前，細菌性肝膿腫的治療采用的是在超聲引導下經皮穿刺置管，術后輔以引流、沖洗，并配合敏感抗生素治療的一種綜合治療。整個穿刺置管操作過程，可通過超聲實時監控，引導穿刺針的進針方向，清晰顯示針尖到達部位、深度、膿液引流情況及藥液在膿腔內彌散情況，留置導管可反復用敏感抗生素沖洗膿腔，使高濃度藥物直接作用于病變^［1］，起到殺菌、抑菌作用，能迅速控制炎癥，促進膿腔愈合。與傳統外科手術的切開引流治療相比，具有簡便易行、成功率高、創傷小、治愈率高、無并發癥、住院時間短、醫療費用低等優點，所以傳統的開腹手術引流已轉向超聲引導下經皮肝穿刺引流轉變^［2］，并成為臨床治療肝膿腫的首選方法^［3］。

對于肝膿腫穿刺的時機，有人認為，一旦確診，在應用有效抗菌藥物治療同時，盡早進行穿刺置管引流，這樣可以盡早祛除病灶，減少膿毒素的吸收^［4］，也有人認為，肝膿腫若未成熟，強行穿刺置管引流則可能造成大出血等并發癥，故主張在彩超顯示膿腫成熟有液化區時，再行穿刺治療。目前治療的36例患者，選擇的穿刺的時機主要是根據患者入院時的血常規、血培養是否見致病菌、C反應蛋白和彩超影像檢查作出的綜合評定，即若發現血培養陽性、WBC 20×109/L、C反應蛋白3倍以上或彩超發現液化區中任何一項，即可立刻行肝穿刺，否則可擇期肝穿刺。