老年重癥膽管炎42例臨床分析

重癥膽管炎（ACST）為一嚴(yán)重的膽道感染性疾病，其典型表現(xiàn)為：右上腹疼痛、寒顫高熱、黃疸夏科氏三聯(lián)征。有些人還出現(xiàn)休克和精神癥狀。當(dāng)前隨著人均壽命的延長(zhǎng)，人口年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化，老年膽道疾患發(fā)病率隨之提高。而老年人ACST發(fā)病更加急驟、進(jìn)展迅速、病死率高。2008～2012年收治60歲以上符合ACST診斷標(biāo)準(zhǔn)患者42例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者42例，男10例，女32例，年齡60～82歲。有膽道手術(shù)病史10例，病史2周～10年。

臨床表現(xiàn)：均有不同程度的右上腹疼痛病史，大多為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重。典型膽絞痛35例，局限性腹膜炎20例，出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)24例，38例黃疸，體溫＞39℃ 19例、＜36℃ 5例，24例合并中毒性休克，神志改變8例。

合并病：其中以心血管系統(tǒng)病居首位，如冠心病、高血壓。心電圖提示心肌缺血16例，心律失常20例。其次為呼吸系統(tǒng)疾病，老慢支、肺氣腫、肺心病12例。糖尿病4例，腎功能不全2例。

治療方法：本組急診手術(shù)治療28例，擇期手術(shù)治療5例，其中25例行膽囊切除術(shù)、膽總管探查、T管引流術(shù)，膽腸吻合術(shù)3例。保守治療9例。

結(jié) 果

手術(shù)組死亡4例（9.5%），保守組死亡5例（55.5%）。死亡原因：中毒性休克5例，多臟器功能衰竭3例，呼吸衰竭1例。

討 論

老年ACST的臨床特點(diǎn)：①老年ACST易延誤診治。老年人神經(jīng)傳導(dǎo)功能減退，對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)遲鈍、應(yīng)激能力差，加之老年人腹壁肥厚或腹肌薄弱，雖然膽道感染已很嚴(yán)重，但腹部疼痛、壓痛、反跳痛不劇烈或不顯著。故臨床表現(xiàn)常不典型。癥狀體征與實(shí)際病理變化不一致。本組可見(jiàn)膽道感染已很嚴(yán)重但無(wú)寒戰(zhàn)高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高，有時(shí)已有中毒性休克仍無(wú)明顯的腹膜刺激征。②老年ACST易發(fā)生中毒性休克。常起病急驟、進(jìn)展迅速，很容易發(fā)生中毒性休克。這與老年人各重要臟器生理功能及代償功能、免疫功能下降有關(guān)。且中毒性休克后不易糾正，是最常見(jiàn)的死亡原因之一。③老年ACST的并存病多。以心血管及呼吸系統(tǒng)疾病為多。在嚴(yán)重的膽道感染及梗阻性黃疸的影響下，會(huì)使上述并存病加重，病情更為復(fù)雜化。直接影響著手術(shù)的安全性及患者預(yù)后。并存病多是死亡率高的主要因素。④老年ACST的術(shù)后并發(fā)癥多。其中以肺部感染常見(jiàn)，其次有心律失常、腸麻痹、切口感染及裂開(kāi)、膈下感染、一過(guò)性膽漏等。這與老年人各重要臟器生理功能及代償功能、免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)障礙、組織愈合能力差等因素有關(guān)。

強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)與綜合治療并重：①急性梗阻性化膿性膽管炎的突出問(wèn)題是膽道感染、膽道內(nèi)高壓^［１］。老年人并存病多、抗病能力差，只有不失時(shí)機(jī)地解除膽道梗阻、引流膿性膽汁，阻斷大量的細(xì)菌和毒素返流吸收這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，才能在重要臟器功能不可逆轉(zhuǎn)性損害和嚴(yán)重并發(fā)癥之前，逆轉(zhuǎn)病情的惡性發(fā)展。本組資料顯示手術(shù)組死亡率與保守組死亡率有顯著差異（P＜0.01），故應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)。②綜合治療應(yīng)始終貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。過(guò)分的強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，若未能在手術(shù)前給予有效的補(bǔ)液、抗感染、抗休克等條件下手術(shù)，可能導(dǎo)致病情惡化。只有在積極抗感染、抗休克的同時(shí)，盡可能適當(dāng)處理并存病，改善重要臟器功能，盡量維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下，全麻插管充分給養(yǎng)，手術(shù)是相對(duì)安全的。手術(shù)方式以快速、有效、簡(jiǎn)便為原則。手術(shù)原則：膽總管減壓、解決梗阻、T型管引流為首選。若情況許可可同時(shí)切除膽囊。單純性膽囊造瘺應(yīng)盡量避免。對(duì)膽囊吻合應(yīng)慎用。特殊情況一般不同時(shí)實(shí)施膽囊切除和其他膽吻合術(shù)^［２］。手術(shù)引流后并非救治成功，手術(shù)的麻醉打擊，細(xì)菌及內(nèi)毒素的繼續(xù)損害，以及合并病的加重，都有可能使病情加重進(jìn)一步惡化。此時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)綜合治療措施，更應(yīng)全面考慮，做好相應(yīng)處理，加強(qiáng)對(duì)各重要臟器功能的監(jiān)測(cè)。

參考文獻(xiàn)

1 黃志強(qiáng).膽道外科手術(shù)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1994：84.

2 夏惠生.膽道手術(shù)學(xué).沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版，1987：64.