輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療妊娠合并輸尿管結石

妊娠合并輸尿管結石是臨床上比較常見的急癥，由于妊娠的原因，擔心誘發流產及胎兒畸形，影像學檢查及最常用的ESWL無法施行，使得相當一部分妊娠合并輸尿管結石患者在長期、多次、反復忍受腎絞痛中等待“排石”，或等待妊娠結束后處理輸尿管結石。2010年以來，對9例妊娠合并輸尿管結石患者行輸尿管鏡檢查并治療，效果滿意，報告如下。

資料與方法

本組患者9例，年齡21～34歲，平均25歲；早期妊娠2例，中期妊娠6例，晚期妊娠1例；左側6例，右側3例；病程（從發作到輸尿管鏡檢查）2小時～10天，平均3天。1例有反復發作史，1例有結石手術及排石史。

臨床表現：典型腎絞痛表現，劇痛難忍，以腹痛為主，向腹股溝及會陰部放射5例。肉眼血尿4例。伴有不同程度胃腸道刺激癥狀以及疼痛全身反應。

實驗室及輔助檢查：9例患者均有鏡下血尿，超聲檢查有結石直接征象（探及結石及聲影）3例，探及結石0.4～1.1cm。均位于輸尿管下段，間接征象（患側腎盂光帶分離或輸尿管擴張）6例。

方法：妊娠合并輸尿管結石腎絞痛患者進常規處理不能緩解，經必要的術前檢查及準備下急診輸尿管鏡診治。在腰硬聯合麻醉下，取膀胱截石位，插入F8.5Wolf輸尿管鏡進入膀胱，順輸尿管走向插入輸尿管鏡找到結石，以上海瑞克恩鈥激光粉碎結石，較大顆粒用取石鉗取出，細小顆粒通過沖洗排出，根據需要放置雙J管。術前、術中、術后配合黃體酮、654-2、硫酸鎂等解痙、止痛、抑制子宮收縮等藥物。

結 果

9例患者中，8例順利插入輸尿管鏡，探及結石10枚，分別為0.3～1.1cm，輸尿管上段1枚，中段1枚，下段8枚，輸尿管鏡下直接粉碎并取出結石8例9枚，1枚未能粉碎或取出，術中滑入腎盂。1例病人輸尿管口狹窄，輸尿管鏡無法插入，改插輸尿管雙J管引流，待妊娠結束后ESWL治療。9例患者妊娠合并輸尿管結石腎絞痛癥狀均得到控制，早期、中期妊娠合并輸尿管結石腎絞痛輸尿管鏡術后輸尿管雙J管引流在術后2～4周拔除，而晚期妊娠待妊娠結束后拔除雙J管。

討 論

妊娠合并輸尿管結石及腎絞痛是婦產科較為常見而又非常棘手的急癥之一，與妊娠時內分泌環境及不斷增大的胎兒及子宮對輸尿管機械壓迫及蠕動功能的影響所致，但由于顧及胎兒及結石體積較小，給影像學檢查帶來一定的限制和難度，輸尿管結石最常用的治療方法ESWL治療甚至中藥排石治療均屬于禁忌之列，使得相當一部分妊娠合并輸尿管結石患者在長期、多次、反復的忍受腎絞痛中等待“排石”。輸尿管鏡技術可以在直視下觀察和處理輸尿管及其結石，尤其對輸尿管中下段較小的結石可以一次性粉碎清除，迅速解除妊娠合并輸尿管結石所致的腎絞痛，彌補了影像學檢查及ESWL限制，對于多塊結石更顯示其優勢地位。

妊娠合并輸尿管結石患者急診輸尿管鏡技術適應證可根據結石存在可能性的大小、結石大小、結石部位、腎絞痛發作的頻度與程度、病人的要求等綜合考慮。對于腎絞痛反復發作、腎絞痛劇烈、既往已經明確結石存在、本次發作時影像學檢查有結石存在的直接征象、特別是輸尿管中下段結石以及輸尿管中下段多發性結石應盡早實施輸尿管鏡技術，而對于腎絞痛程度較輕、影像學檢查僅有結石存在的間接征象、輸尿管中上段結石、結石有包裹可能者以及輸尿管炎癥嚴重等情況，可經一段時間保守觀察及比較充分準備下擇期實施輸尿管鏡技術或輔以其他腔內技術。

妊娠合并輸尿管結石患者在輸尿管鏡圍手術期要充分考慮“妊娠”這一因素，千方百計避免對妊娠不利因素，術前、術中、術后配合黃體酮、654-2、硫酸鎂等解痙、止痛、抑制子宮收縮等藥物。麻醉要達到足夠的肌松，入鏡及輸尿管鏡行徑過程中操作要輕柔、緩慢，沖洗壓力不宜過大。手術過程力求簡單，易于處理的結石盡力處理，不便處理結石以解除梗阻緩解疼痛為原則，并不以徹底清除結石為目標，以免勉強取石而導致不必要的醫源性人工流產尤其對于晚期妊娠輸尿管擠壓推移給輸尿管鏡操作帶來一定的困難。難于處理的結石可待妊娠結束后ESWL治療。妊娠合并輸尿管結石患者輸尿管鏡術后一般要放置輸尿管雙J管引流，早期、中期妊娠合并輸尿管結石腎絞痛輸尿管鏡術后輸尿管雙J管引流在術后2～4周拔除，而晚期妊娠待妊娠結束后拔除雙J管。

對于輸尿管遠端結石，結石與管口的關系以及管口粗細直接影響輸尿管鏡技術成功率。對于Ⅰ類結石（輸尿管口可以看到結石）可以先用鈥激光粉碎，然后插入輸尿管鏡；對于Ⅱ類結石（輸尿管口看不到結石，但在患側輸尿管口外上方可以見到結石導致的黏膜隆起）可以插入輸尿管鏡然后再以鈥激光粉碎，如無法插入可將外口切開再行插鏡；對于Ⅲ類結石（輸尿管口既看不到結石，在患側輸尿管口外上方也看不到黏膜隆起）可在輸尿管鏡下碎石取石。

參考文獻

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