血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液凈化搶救重癥有機(jī)磷中毒42例臨床觀察

摘要 目的：探討重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的有效治療途徑。方法：采用血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)性血液凈化（CRRT）搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者42例。結(jié)果：治愈38例，死亡4例，治愈率90%。結(jié)論：血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)性血液凈化（CRRT）是搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有效安全的治療手段。

關(guān)鍵詞 血液灌流 連續(xù)性血液凈化 重癥有機(jī)磷中毒

2010年1月～2012年1月采用血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)性血液凈化（CRRT）協(xié)助搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者42例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

近年來采用HP聯(lián)合CRRT）治療重癥有機(jī)磷中毒患者42例，男18例，女24例，年齡15～72歲，平均40歲。均符合急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為口服中毒，服毒至就診時間1～12小時。其中氧化樂果15例，敵敵畏6例，混合有機(jī)磷中毒5例，其他有機(jī)磷16例。中毒表現(xiàn)：具有M、N樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，ChE活力30%以下。

救治方法：患者入院后按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療緊急清除毒物，徹底洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧，及早給予氯磷啶，長效托寧等解毒藥物及充分輸液，視患者病情行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸和心電監(jiān)護(hù)等治療。 征求家屬書面同意后為患者進(jìn)行CRRT+HD的血液凈化方法治療。首先在普通透析機(jī)上啟動血泵用5%葡萄糖500ml以150ml/分從動脈端灌注沖洗灌流器，以包裹碳粒，防止碳粒在灌流時脫落，再以2000ml生理鹽水沖洗灌流器，清除脫落的微粒，并使碳顆粒吸水膨脹，同時排盡氣泡。再給予肝素鹽水（100mg肝素+500ml生理鹽水），密閉循環(huán)20分鐘，血液流量200～300ml/分，之后生理鹽水沖洗灌流器。將灌注生理鹽水的灌流器串聯(lián)在CRRT的通路上。灌流器的入口與動脈管路連接，出口與管路的靜脈端相連接。血液通路采用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路，使用連續(xù)性血凈化機(jī)的血泵驅(qū)動血液體外循環(huán)，進(jìn)行2小時HP+CRRT，根據(jù)病情輕重1～2次/日，連續(xù)1～3天，低分子肝素首劑量60～80u/kg，維持劑量10～20u/（kg·小時），血流量控制在150～200ml/分。HP結(jié)束后取下灌流器，繼續(xù)給予CRRT 24～72小時。檢測血小板、凝血功能、電解質(zhì)，隨時調(diào)整肝素量，調(diào)整置換液配方。密切觀察神志、瞳孔、生命體征及尿量的變化。保持管路通暢，連接的緊密，避免空氣栓塞的出現(xiàn)，保證治療的順利進(jìn)行。密切觀察靜脈壓及跨膜壓的波動范圍，如有凝血，應(yīng)立即更換套盤。置換液現(xiàn)用現(xiàn)配，配液及換液均無菌操作。

結(jié) 果

42例患者中1例因服藥量大且大量飲酒，耽誤時間過長，血液凈化1小時時死亡，2例服藥時間過長，血液凈化1小時時死亡，1例因年齡大，合并其他臟器疾病血液凈化2小時時搶救無效死亡，其余38例均成功救治，隨診無反跳及后遺癥。在治療過程中，2例血小板輕度下降，1例消化道出血，2例寒戰(zhàn)，2例皮下瘀斑，2例鼻衄，1例血尿，經(jīng)調(diào)整肝素并對癥處理后癥狀均緩解，未見其他明顯不良反應(yīng)。

討 論

本組資料顯示，影響患者預(yù)后的最主要因素是服入的有機(jī)磷劑量和中毒到入院治療的時間，因此，有機(jī)磷中毒應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡快送患者就診，及早、及時、徹底洗胃、導(dǎo)瀉，吸氧，及早給予氯磷啶，長效托寧等特效藥及充分輸液，補(bǔ)充水電解質(zhì)、維生素等相應(yīng)的支持治療。有機(jī)磷進(jìn)入體后與膽堿脂酶結(jié)合成磷酰化膽堿脂酶使其不能分解乙酰膽堿，有機(jī)磷的高脂溶性、大分布容積及血漿蛋白結(jié)合率高，很難1次清除的特性，大量蓄積于體內(nèi)，從而危害患者的生命健康。藥物治療并不能將有機(jī)磷清除體外，采用HP聯(lián)合CRRT則可彌補(bǔ)藥物治療的不足。HP已成為急性重度有機(jī)磷中毒乃至各種中毒搶救的主要措施之一，它通過建立體外循環(huán)，把血液引入裝有活性碳或樹脂等吸附劑的灌流器中吸附有毒物質(zhì)，從而使血液凈化^［1］。HP適用于脂溶性高、分布體積大、易與血漿蛋白結(jié)合的毒物或藥物中毒者。HP利用碳的吸附功能快速清除血液中的毒素，是搶救急性藥物中毒的有效方法之一。早期應(yīng)用HP搶救有機(jī)磷中毒可以減少中間綜合征的發(fā)生，縮短住院時間，提高搶救成功率，減少死亡^［2］。由于消化道殘留的有機(jī)磷農(nóng)藥再吸收和組織毒物再釋放等因素，首次灌流后，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，考慮于12～48小時后再次行HP治療以進(jìn)一步清除毒物防止反跳。主張HP的進(jìn)行最好是在呼吸肌麻痹出現(xiàn)前，連續(xù)進(jìn)行多次。應(yīng)注意的是，吸附劑不但吸附有機(jī)磷，對解毒劑如解磷定、阿托品等亦有吸附作用，故應(yīng)適當(dāng)加大解毒劑用量，以免影響療效。血液灌流的缺陷是不能減輕水腫，不能改善電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，CRRT則能清除體內(nèi)過多水分，能減輕腦水腫、肺水腫，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，確保營養(yǎng)支持，可清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)。CRRT+HP，可以取長補(bǔ)短，通過吸附和血液慮過的作用，既能較好地清除血中各種毒物，又可以維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，維持電解質(zhì)的平衡，合并有腎功能衰竭、心力衰竭、酸中毒等多臟器功能衰竭時，尤為適用。

本組資料顯示，CRRT+HD在快速清除有機(jī)磷的同時，清除炎癥介質(zhì)，減輕間質(zhì)水腫，糾正水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡，阻斷了疾病進(jìn)一步惡化的病理生理進(jìn)程，穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)了患者康復(fù)，是搶救重癥有機(jī)磷中毒患者生命，降低患者死亡率有效、安全的治療手段，可嘗試在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

1 沈清端，葉任高，余學(xué)清.血液凈化與腎移植［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：231.

2 陳丹.血液灌流與連續(xù)性血液凈化聯(lián)合治療重度中毒患者的護(hù)理［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，14（9）：68.