基層衛生院急性有機磷農藥中毒搶救體會

關鍵詞 洗胃 阿托品化 反跳 補液及對癥治療

基層鄉鎮衛生院是接診急性有機磷農藥中毒的第一站，因為有機磷中毒的治療，關鍵在于是否及時：需要在鄉鎮衛生院能夠得到第一手的有效處理，才能據情況上轉。1997年10月～2011年4月收治急性農藥中毒患者200例，對治療結果進行總結分析。搶救急性有機磷農藥中毒的治療法案應該根據病情靈活運用，特別注意洗胃、阿托品化、反跳、補液等幾個關能引起患者死亡的潛在因素，并在臨床中提出如何預防和改進。有機磷農藥中毒患者要因地制宜，不具備留觀條件的醫院要邊搶救邊轉院，并把第一手搶救資料特別是阿托品化的準確時間及劑量轉交給上級醫院，為后續治療創造良好的條件。現將體會介紹如下。

洗 胃

迅速清除毒物：洗胃并不單純的只是洗胃，范疇包括皮膚、毛發、指甲的污染，應該立即用肥皂水清洗干凈（眼睛用生理鹽水），并更換污染的衣服；患者清醒能主動配合，并確認口服量不多的情況下，可以讓其反復催吐洗胃，直至水清無味；神志不清及不配合的患者應立即插胃管洗胃。

洗胃的注意事項：①插胃管之前先將胃管套上牙墊再插管，插好后，讓助手固定住胃管以防止脫出；②能夠配合的患者盡量坐位插管，若不方便坐立，則應使患者側臥、頭部偏向一側再插管；③插管的長度從門齒開始算大約50cm左右；④插管時切忌反復抽插，還有無論在插管或拔管時，都要保證胃管內無液體，這是為了防止胃管的殘留液體反流入氣管中；⑤插管完成后，要吸出少量胃液以證明確在胃中；或由胃管注入足量空氣，而同時在胃區聽診有無咕嚕聲，借以證明胃管是否在胃內；或將胃管遠端浸入水中看是否有氣泡產生。⑥洗胃過程中若患者因咽反射突然嘔吐導致胃管移出時，一定要立即使患者頭部朝下，此時最易發生嘔吐物逆流入氣管而導致吸入性肺炎或窒息，這往往是患者死亡的潛在殺手。⑦洗胃盡量越早越好、越快越好，洗胃液春夏用冷水，秋冬用稍溫水，最好用生理鹽水。⑧首次注入液體從100ml開始逐漸增多至400ml，不宜太多，要反復灌洗直至洗胃回收液澄清無味為止。

阿托品

阿托品化的關鍵點要準確把握：原則上有機磷中毒一旦確診阿托品即應立即應用，實際中不應該因洗胃而延遲，靜脈通路最好用靜脈留置針，若一時找不到血管，也要立即肌肉注射阿托品。要強烈注意第一次剛剛達到阿托品化時的關鍵點，而這個關鍵點最重要的先驅指標就是心率的增快，這是以后區別阿托品中毒和有機磷中毒的關鍵之處，在以后的后續治療中就等于抓住了第一手資料，治療起來也更有分寸和把握。實際情況中，往往就是忽視或忽略了這個一剎那間的阿托品化關鍵點，從而導致阿托品持續蓄積中毒，特別是當患者中毒昏迷時，更不易區別，因為阿托品深度中毒時，其心率并不隨阿托品的應用而加快，相反還有可能減慢，而瞳孔的變化也不相應的出現明顯的擴大，容易誤導主治醫生的判斷何種中毒。即使是找上級醫師會診，也因缺失了第一手資料而很難判斷，因為搶救有機磷中毒最應該了解病情的其實就是第一位接診的醫生，這是任何人都無法替代的。

阿托品的用量：重癥患者阿托品的首劑用量不能拘泥于教科書，一般首劑量最大不要超過50mg。阿托品的應用原則是早期、足量、聯合、重復用藥。阿托品的首劑用量是要根據醫生的臨床經驗及患者口服毒物的種類、劑量，患者的神志意識、癥狀、體征來綜合決定的，沒有統一的模式。重度中毒患者一般保守用量首劑是10～20mg靜脈注射，首劑過后，要嚴密觀察病情，仔細判別“阿托品化”指征的出現，在未出現阿托品化之前，每隔10分鐘據病情調整劑量，一般以少于首劑的劑量重復給藥直至達到阿托品化。阿托品化出現的時間愈早，死亡率愈低，要在4～6小時內達到，超過12小時，預后較差。

阿托品化及阿托品中毒的鑒別方法：阿托品化的指征：①心率明顯加快＞100次/分。②瞳孔較前散大而不再縮小。③皮膚干燥、顏面潮紅，口干。④肺部濕啰音顯著減少或消失。⑤意識障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒，輕度躁動不安。⑥皮膚復暖，體溫稍高。一旦出現上述體征中的若干個條件，要立即減少阿托品用量，改為維持量。維持量是根據病情遞減的，沒有固定的劑量模式，一般以小劑量2mg靜脈注射，每30～60分鐘1次觀察應用，24小時之后的維持阿托品化可以采取皮下注射，每2～6小時1次，一般至少觀察3～7天，科學的停藥指征是臨床癥狀消失，全血膽堿酯酶活力恢復正常＞70%。總之，一旦達到阿托品化，一定要把劑量減下來，要勤觀察，采取“先延長時間、后減少劑量的策略”，臨床中一般要使患者達到輕度躁動不安的狀態，才更讓人放心，當然這個度一定要把握好，稍有不慎，會隨著阿托品的逐漸蓄積而導致阿托品中毒，萬一出現患者昏迷不醒的情況，可用下面的方法來鑒別：①阿托品量足的隱性體征有：腋窩干燥；手握有勁；瞳孔擴大。②阿托品中毒的體征有：應用阿托品后心率加快，但又很快減慢或出現心律失常征；應用阿托品時出現躁動，繼續應用躁動停止，昏迷加深；心率越來越慢，呼吸由規則變不規則，由快變慢。阿托品中毒一經確診，應果斷停藥，如阿托品過量，停用后患者可愈加煩躁，因阿托品在體內持續作用時間一般2～3小時，停藥3～5小時病情即好轉。

反 跳

反跳的概念：任何的癥狀好轉后又突然惡化的現象都應該屬于反跳，這主要包括：①殘留在皮膚、毛發和胃腸道的有機磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早所致。②大劑量應用速尿、甘露醇等脫水劑致阿托品血藥濃度快速下降而又未及時補足所致。其中第二點在臨床中是極易忽略的，切記，利尿排泄的同時不僅僅是毒物的排泄，也是解毒藥的排泄，所以密切觀察病情變化是非常重要的，只有密切觀察病情變化，才能夠及早發現各種預知的和不可預知的“反跳”現象，并給予及時處理，挽救患者的生命。