甲狀腺手術并發癥的預防

摘要 目的：探討甲狀腺手術并發癥的發生原因和預防措施。方法：收治甲狀腺手術患者118例，回顧性總結臨床資料。結果：術后出現并發癥3例（2.5%）。結論：首先要熟悉甲狀腺及其毗鄰的局部解剖關系，術中切口長度適中，術中操作輕柔，囊內結扎甲狀腺上下極血管，甲狀腺術中并發癥的發生是可以預防和避免的。

關鍵詞 甲狀腺手術 并發癥 預防

2003年1月～2011年6月收治甲狀腺腺瘤、甲狀腺功能亢進癥、結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌（以下分別稱甲瘤、甲亢、結甲、甲癌）患者118例，其中發生各類并發癥3例，占全部手術的2.5%?，F總結報告如下。

資料與方法

本組患者118例，男46例，女72例；年齡25～73歲，平均44.6歲；其中甲瘤109例，甲亢3例，結甲4例，甲癌2例。

麻醉方式：麻醉采用頸淺神經叢阻滯麻醉115例，氣管插管全麻3例。

手術方式：雙側甲狀腺次全切除術76例，單側甲狀腺次全切除術9例，一側全切、對側次全切除術5例，腺瘤摘除術28例。

結 果

本組病例中，進行各類甲狀腺手術118例，出現3例并發癥，分別為術后出血1例，術中止血線結脫落；術后輕度聲音嘶啞1例，隨訪6個月內恢復正常發音；術后呼吸困難1例，2周后緩解。并發癥發生率占全部手術的2.5%。

討 論

預防術中、術后出血的措施：甲狀腺手術切口長度要適中，一般長6～8cm，能夠充分地顯露出腫物為宜；充分顯露甲狀腺血管，在直視下操作，操作輕柔，避免強力牽拉而導致血管撕裂出血。采用直視下分離、結扎、縫扎甲狀腺血管，尤其是巨大甲狀腺腫物手術時，甲狀腺表面靜脈壁極薄且已經被壓癟，鈍性分離易撕破出血。甲狀腺功能亢進時則動脈血供豐富，顯露時尤其應該注意，一旦出血，可用細針縫扎止血。甲狀腺上動脈的處理，在充分游離甲狀腺上極后，分離結扎甲狀腺上動脈時最安全的方法是緊貼上極腺體，貼近血管自下而上的分離血管，推開疏松的周圍組織，在甲狀腺外被膜和固有膜（即所謂囊內）之間分離結扎或縫扎。為了防止結扎線脫落，本研究中采用對剝離的每一動脈在未切斷之前先結扎一道，切斷后再縫扎一道，血管近心端雙重結扎法。上極血管損傷或結扎線結脫落，通常是上極沒有充分顯露、強行分離或集束狀結扎造成的。一旦上極血管被拉斷或結扎線結脫落，應立即壓迫同側頸總動脈，迅速沿胸鎖乳突肌前緣擴大切口，在甲狀腺上動脈起始部結扎之。對于術中不慎發生頸內靜脈撕裂或穿通傷者，為防止空氣栓塞，可向出血側注入生理鹽水并壓迫止血，然后根據裂口情況分別采取修補或頸內靜脈結扎術。甲狀腺下動脈的處理，本研究通常采用的方法：將進入甲狀腺下極的血管逐一縫扎（囊內結扎法）。預防術后出血的方法是術中止血一定要徹底，在標本切除后，要用生理鹽水沖洗術腔，仔細檢查術野中的活動性出血點，妥善結扎，讓頸淺神經叢阻滯麻醉的患者咳嗽、憋氣，讓氣管插管全麻的患者由麻醉師捏氣囊鼓肺，檢查術野中是否存在潛在的出血點，充分止血。本組1例術后出血，其原因是頸前肌群橫斷結扎線脫落造成活動性出血，頸部腫脹，立即送手術室，打開切口探查，出血點給予重新結扎后治愈。

神經損傷的預防：⑴喉返神經損傷的預防：喉返神經的解剖變異在甲狀腺下動脈處最常見。有的學者認為在處理甲狀腺下動脈時為了避免喉返神經的損傷，應盡量遠離下極結扎甲狀腺下動脈主干，但實際手術中，即使結扎主干后，術中也有喉返神經損傷的機會，主干斷離結扎后還可能引起甲狀旁腺的血供缺乏，導致甲狀旁腺功能低下。不做腺葉全切除者，不必刻意去解剖喉返神經，保留腺體背側部分即可。對甲狀腺癌需要做腺葉全切除者則必須解剖顯露喉返神經，如果氣管食管溝有腫大淋巴結必須同時清掃氣管食管溝淋巴結。我院預防喉返神經損傷的做法是：在處理甲狀腺下極血管時通常采用囊內結扎法。其依據是喉返神經的解剖變異不管怎樣復雜，但其走行總是在甲狀腺外被膜之外的，所以囊內結扎法是安全的。目前采用囊內結扎法的觀點也是多數學者公認的^［1］。同時，在處理腺體背面組織時，不宜過度牽拉腺體，盡可能保留完整的腺體后被膜，對所謂“危險區”內的出血點應準確止血，不宜大把鉗夾，不宜電刀止血，過熱也有損傷喉返神經的可能。對良性病變，甲狀腺次全切除術時，行楔形切除腺體組織，應盡量保留內、外側包膜。對于惡性病變甲狀腺全切除時，行包膜內切除術，保留完整的后被膜。對其創面出血點不宜鉗夾過深，縫合包膜時也應避免深縫。本組有1例術后輕度聲音嘶啞，出現在術后第3天，應用中醫針灸治療1個療程，隨訪6個月內恢復正常發音。筆者認為其發生原因可能是：①因腫物較大，術中過度牽拉造成喉返神經術后水腫；②術后組織水腫或繼發小血腫壓迫神經；③纖維瘢痕收縮壓迫神經。⑵喉上神經損傷的預防：甲狀腺手術中諸多學者都關注喉返神經損傷的報道，很少學者提到喉上神經損傷，據國外文獻報道，甲狀腺手術喉上神經的損傷率0.3%～14%。術中大出血，盲目慌亂鉗夾止血是喉上神經損傷的最常見原因，其他損傷包括神經走行變異而未被注意；與周圍組織粘連嚴重，解剖關系不清；操作粗暴分離不細致，大塊結扎；將血管神經一并結扎；過度牽拉腺體、大幅度翻動腺體殘端時誤扎誤縫神經等。甲狀腺手術損傷喉上神經的類型有結扎、切斷、鉗夾、牽拉；前兩者可引起永久性的聲帶麻痹，后兩者可在3～6個月恢復功能。也有術后幾天才出現聲音嘶啞，也多由于術區水腫、血腫或瘢痕牽拉引起，一般預后較好。喉上神經外支損傷可引起環甲肌癱瘓，以致患者聲帶松弛，聲調降低，喉上神經內支損傷的患者則由于喉黏膜的感覺喪失，失去反射性咳嗽，在進流食、特別是飲水時，可引起誤咽、嗆咳。甲狀腺手術喉上神經損傷的預防：熟悉解剖關系，提高手術技巧，分離結扎甲狀腺上動脈時最安全的方法是緊貼上極腺體，遠離甲狀軟骨側板，貼近血管自下而上的分離血管，在甲狀腺真假被膜之間分離結扎動脈，避免整束大塊結扎。甲狀腺手術損傷喉上、喉返神經的研究展望：由于切斷、結扎引起的神經損傷的治療方法包括理療、局部熱敷、針灸等綜合治療，可能達不到理想的效果，今后研究的方向是寄希望于顯微神經外科手術，目前對于喉返神經損傷的治療神經外科手術，包括神經端端吻合術、神經減壓術、頸叢與喉返神經吻合術，有一定的效果。對于喉上神經損傷報道不多，隨著神經外科理論及技術的發展，應可獲得較大的發展。

甲狀旁腺損傷的預防：甲狀旁腺被切除或損傷，可引起手足抽搦。有文獻報道甲狀腺手術引起的甲狀旁腺功能低下（低鈣）發生率1%～32%。因此，在施行甲狀腺手術時，應加以注意。首先，在切除甲狀腺體時，應盡量保留腺體背面部分的完整。處理甲狀腺下動脈時，應緊貼甲狀腺被膜，結扎進入甲狀腺分支，保留主干。該操作方法能有效地減少甲狀旁腺缺血引起術后的低鈣，同時并不增加喉返神經損傷的發生率^［2］。其次，術中應注意甲狀旁腺與脂肪、淋巴組織的鑒別，切除的甲狀腺腺體應隨即做詳細檢查，如發現有甲狀旁腺被誤切，應將甲狀旁腺取出移植至頸前肌層中。只要多保留腺葉背面包膜，勿結扎下動脈主干，不是雙側甲狀腺全切，一般不會發生甲狀旁腺功能不足^［3］。本組病例術后未見手足抽搦癥狀發生。

呼吸困難的預防：本組有1例在手術結束拔除氣管插管后，發生呼吸困難。分析原因：①可能與腺體巨大，壓迫氣管造成氣管輕度軟化，術中牽拉腺體過度造成；②因創面大，術后水腫滲血或出血；③氣管狹窄，患者反復麻醉插管，使喉頭水腫，氣管前操作創傷又加重氣管和咽部水腫，從而使呼吸道不通暢。經內科、針灸治療有效，未行氣管切開，2周后癥狀緩解出院。鑒于此，在甲狀腺術中，除了妥善保護喉返神經外，還應注意氣管是否受壓軟化，同時，手術操作輕柔，避免粗暴牽拉，術野止血徹底，氣管插管時避免喉部創傷，對預防術后呼吸困難，也是不可忽視的因素。

甲狀腺手術只要熟悉并掌握甲狀腺及其毗鄰的局部解剖，術中切口長度適中，術中操作輕柔，囊內結扎甲狀腺上下極血管，甲狀腺術中并發癥的發生是可以預防和避免的。

參考文獻

1 方國恩，施俊義，盛援，等.甲狀腺疾病3091例外科治療分析［J］.中國實用外科雜志，2004，24（10）：596.

2 郭偉，譚介恒.甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的原因及預防［J］.廣西醫科大學學報，2009，26（3）：471-472.

3 王炳煌.甲狀腺切除術后功能性并發癥的防治［J］.中國實用外科雜志，1997，17（5）：265-267.