無痛胃腸鏡檢查的臨床應用

隨著患者對無痛醫療認知程度的提高，相關科室醫師的迫切要求、無痛技術的不斷完善，無痛胃腸鏡術在新疆克拉瑪依市中心醫院麻醉和消化內科的合作下開展已5年有余，本文主要就克拉瑪依市中心醫院開展無痛胃腸鏡過程中的經驗、制定的注意事項和操作規程進行總結、闡述和介紹。

開展無痛胃腸鏡的必要性

隨著胃腸鏡臨床應用的增多，對于術中實行無痛的要求也增加，常規檢查和治療中，患者常有心理上的緊張、焦慮和恐懼感，胃腸鏡檢查中的惡心、屏氣、內臟牽扯痛常導致躁動、心率血壓升高甚至腦血管意外等嚴重并發癥。據報道^［1］，開展無痛術前遵醫囑復查胃腸鏡的復查率僅43%，開展無痛術后遵醫囑復查胃腸鏡的復查率達82%。而且，目前需多次行胃腸鏡檢查或在胃腸鏡引導下治療的人數不斷增加，無痛技術就更有施行的必要。多項盲法對照研究結果表明^［2～4］，在內鏡檢查中使用鎮靜劑確實可提高患者耐受性、改善患者自覺癥狀及降低內鏡操作難度，因此可避免因患者懼怕不適反應而拒絕檢查以致延誤病情。而且，以往被視為禁忌的患者，在開展無痛術后，也獲得了檢查和治療的機會，如精神分裂癥、癲癇、高血壓病患者。

無痛胃腸鏡的發展及現狀

1967年，Laing RR等報道在檢查術前使用哌替啶鎮痛，1968年，Mayes GR亦開始在檢查術前使用地西泮胃腸外給藥，使患者更配合檢查，進入80年代，開始有大量報道介紹咪唑安定在門診檢查和治療中的鎮靜作用。90年代，無痛性胃腸鏡檢查術開始在國外大力推廣，胃腸鏡檢查前均常規使用鎮靜、麻醉藥，并有相當多的研究致力于完善用藥的問題。目前，無痛胃腸鏡可大致分為兩種。即清醒鎮靜術和無痛術，清醒鎮靜術的麻醉藥物大多使用咪唑安定、芬太尼；無痛術的麻醉藥物大多使用異丙酚、芬太尼，也可選用N2O、氯胺酮、依托咪酯、羥基丁酸鈉等藥物。國內大多是由專職麻醉醫師承擔此項技術。無痛技術自問世以來，就得到了患者的歡迎，目前正處于不斷推廣之中。

無痛胃腸鏡檢查的禁忌證和適應證

首先，應該確定的是患者沒有門診手術的禁忌證，2003年10月的美國第54屆ASA年會上提出下列患者不適合門診手術^［5］，即全身情況不穩定的ASA Ⅲ～Ⅳ級患者、服用MAO抑制劑的患者、復雜的病理性肥胖/復雜的睡眠性呼吸暫停患者、惡性高熱患者、急性吸毒患者、急性上呼吸道感染患者、有社會心理問題的患者。在排除上述患者之后，無痛胃腸鏡檢查術還有其特異的禁忌證。

無痛胃腸鏡檢查術的禁忌證：①主動脈瘤患者，尤其是與食管粘連或壓迫食管者。②胃潴留者。③急性上消化道大出血者。④凝血障礙易發生胃腸道出血者。⑤急腹癥疑有腸穿孔者。⑥孕婦及哺乳期婦女。⑦動過緩者應慎重。⑧過敏體質者。適應證即在排除上述禁忌證后，患者愿意行無痛胃腸鏡術者。

無痛胃腸鏡檢查術的操作規程

為保證檢查術的安全實施，對無痛檢查術制訂了操作常規：①詢問患者是否已遵守術前準備的要求，是否已熟知術后注意事項的要求。②對患者的一般狀況進行評估（是否有消瘦、低血糖、脫水貌，是否正處于上呼吸道感染期或恢復期，ASA分級，心功能評級，心肺聽診）。③詢問患者病史（是否有心、腦、肺、肝、腎、胃腸道、上呼吸道、鼾癥、精神疾病史，是否有藥物、食品過敏史），用藥史（包括西藥、草藥及是否有吸毒史）。④綜合上述1～3項的評估結果，決定患者是否適宜行無痛檢查術，如不適宜，建議患者行普通檢查術。⑤術前談話，消除患者的緊張情緒。⑥在確保應急設備、供氧設備、吸引器、靜脈穿刺設備、搶救設備完善可用的前提下開始操作。⑦掌握藥物的不良反應、用藥方法。能迅速、正確處理術中可能發生的嚴重并發癥。⑧有1名有臨床麻醉經驗的助手協助，并確認其正確及時地執行所下醫囑。⑨術中記錄監測參數：患者神志情況、肺通氣狀況、血氧飽和度、心率及血壓，強調記錄的幾個階段-用藥前、用藥后、操作時、蘇醒時。⑩常規吸氧直至患者蘇醒。維持靜脈通道，直至患者已安全完成手術并且無心肺并發癥。合理使用術后止痛藥，解除術后急性疼痛。如出現意外情況，及時向上級醫師匯報并開展搶救工作。術后蘇醒護理區有專人看護患者。囑患者在征得麻醉科醫師同意后方可離院。

在嚴格遵守操作常規的同時，麻醉實施醫師還應恪守門診麻醉的安全標準，即確認內鏡室內環境符合安全實施麻醉的9個必要條件^［6］：連接良好的氧氣瓶和輸氧管路；吸引器處于備用狀態；麻醉機和配件處于正常狀態；足夠的電源插座；足夠的照明設備；能夠迅速接近患者；帶除顫器的急救推車；麻醉實施醫師為麻醉專業主治醫師；雙向求助呼叫系統。

術前準備

在患者預約無痛術時須將術前注意事項告知患者：①術前禁飲禁食8小時。②術前注意預防呼吸道感染。③術前請除下假牙，女士請不要化妝。④檢查需有成年親友陪同。⑤其他準備事宜請遵術前醫囑。

需要特別提醒患者的是注意事項的第一條。對于長期服用某些藥物的患者，手術當天早晨必須服用的藥物包括^［7］：血管緊張素轉化酶抑制劑、作用于中樞的抗高血壓藥、β-受體阻滯劑、β-受體激動劑、抗驚厥藥、H2受體阻滯劑、皮質激素、氨茶堿、和其他心血管藥物如抗心絞痛藥和抗心率失常藥，在術前1～2小時，用少量清水送服。

無痛技術的實施

現代麻醉學等書中對無痛術中的用藥步驟、方法、并發癥的處理有詳細描述，對于麻醉藥物異丙酚、咪唑安定、芬太尼等的使用大家也必不陌生，本文的宗旨重在與讀者交流我院的經驗、心得，對于上述問題就不再贅述，下面就無痛技術的定義、常用的藥物配伍和目前有爭議的幾個問題展開討論。

首先明確清醒鎮靜術的定義：即靜脈注射麻醉藥物輕度抑制中樞神經系統（以Rammsey鎮靜評分為標準，達到2～3分為合適），以減輕患者的焦慮及恐懼心理，提高痛閾，但患者仍保持清醒及完整的吞咽、咳嗽等保護性反射，能與醫師交流，并配合醫囑完成檢查或手術，術后大多對操作過程僅有模糊的記憶^［8］，此即清醒鎮靜術。在歐美國家，大部分患者在內鏡檢查時接受清醒鎮靜，此種方式主要用于體質較差、估計難以奈受深麻醉的患者。我們常用的藥物配伍是咪唑安定+芬太尼。

無痛術（或稱舒適術）即：靜脈注射麻醉藥物使患者的意識完全消失，患者對檢查過程無記憶，醒來感覺舒適地睡了一覺。此種方式主要用于體質較好的患者。常用的藥物配伍是異丙酚+芬太尼，視患者體質和檢查時間的長短決定用或不用咪唑安定。

在無痛胃鏡檢查中是不復合表麻的，因為雖然復合表麻可以大大減少靜脈麻醉藥的用量，而且使屏氣、嗆咳、惡心等并發癥的發生率下降，但因使用表麻使患者在蘇醒后留有咽部異物感，不能盡快進食從而影響患者的滿意度，同時，咽部反射在表麻后完全消失也增加了圍檢查期胃內容物誤吸的幾率，因而，傾向于不用表麻。

對于在無痛胃鏡檢查中是否給予咪唑安定尚存在爭議，主張給予咪唑安定的論據是其與異丙酚產生協同作用，使用小劑量咪唑安定并不延長異丙酚的蘇醒時間，但可使異丙酚的用量大大減少，從而縮短了蘇醒時間，減少了異丙酚大劑量使用所帶來的不良反應，如：循環不穩定、術后惡心嘔吐發生率升高等。經驗表明，在耗時較長的結腸鏡檢中適宜使用咪唑安定，但在操作時間短暫的胃鏡檢查中不宜使用咪唑安定，因咪唑安定的作用時間長達1.5～2小時，雖為小劑量使用，蘇醒時間也并不明顯延長，但術后殘留的昏眠、迷惑、認知能力損害使患者離院時間明顯延長，影響患者及其家屬對無痛術的總體評價，同時，增加了離院后并發癥的發生率。

圍檢查期，在嚴格遵守操作規程的基礎上，要特別提醒的是：①重視患者臨術前的狀態，注意經術前灌腸治療、禁飲食后的生理變化。②異丙酚用量有很大的個體差異。③不能忽視咪唑安定對術后醫囑的遺忘作用。因咪唑安定的遺忘作用的消失遲于其鎮靜作用的消失，故須書寫術后醫囑或告知能承擔責任的成年陪同人員是非常必要的。④盡量不使用麻醉拮抗劑，如使用，要警惕再抑制的發生。

離院標準和術后注意事項

大部分患者在無痛術結束后立即清醒，但部分患者蘇醒后仍有困倦、頭暈感、步態不穩，生命體征不能立即恢復至術前水平，應將之置于觀察室由專人觀察至少30分鐘，并達到以下標準方可離院。

離院標準：①血壓、脈搏、血氧飽和度恢復至術前或接近術前水平。②清醒如常，能正確應答。③步態穩健、能獨立行走。④可進食液體食物，無惡心嘔吐。⑤無術后疼痛或疼痛得到有效緩解。

在患者離院前，向患者及其陪護人再次交待術后注意事項，并將注意事項寫出書面醫囑。

術后注意事項：①術后3小時內需有人陪護。②術后24小時內禁食辛辣食物，12小時內不得飲酒。③術后24小時內不得駕駛機動車輛、進行機械操作和從事高空作業，以防意外。④術后24小時內最好不要做需要精算和邏輯分析的工作。⑤如有問題，請及時聯系。

綜上所述，根據經驗和相關資料、報道，無痛胃腸鏡檢查術能減少患者的焦慮及恐懼和內鏡操作中患者的不適和痛苦，但又存在檢查費用增加（研究表明，使用無痛技術使患者費用增加40%）、檢查時間延長和可能出現血氧飽和度下降及嗜睡等并發癥的缺點，各單位應根據自己的實際情況予以開展。本文就克拉瑪依市中心醫院無痛胃腸鏡檢查術開展以來所積累的經驗和我們制定的一系列規程、標準做一介紹，希望能對本文的讀者有所裨益，如果能為無痛事業的發展有一點點貢獻，那就是作者莫大的欣慰了。

參考文獻

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