肺轉移瘤影像診斷回顧性分析

肺轉移瘤相當常見，原發腫瘤多來源于：頭頸部惡性腫瘤、腎癌、睪丸癌、絨毛膜癌、骨及軟組織肉瘤、黑色素瘤、內分泌腫瘤（如甲狀腺、腎上腺）、大多數小兒腫瘤（神經母細胞瘤除外）等等。對某些腫瘤，肺部可能是作為第二個轉移站。如消化道腫瘤（胃、胰腺、結腸）及卵巢癌的瘤栓通常先抵達肝，再經門靜脈引流后抵肺。此類腫瘤除肺外，尚應仔細探查其他部位（如肝）有無轉移。如首站未發現有轉移灶，則肺內轉移的可能性就比較低。

肺轉移瘤的發病機理

肺、胸膜及氣管的繼發性腫瘤侵犯可由：腫瘤直接侵犯；或經動脈、肺淋巴管、越過胸腔以及罕見經氣道而發生的真正轉移。

腫瘤直接侵犯：腫瘤直接侵犯到肺或氣管遠較轉移少見，通常發生于相鄰器官或組織的惡性腫瘤的直接侵蝕。

轉移：肺外惡性腫瘤可經由4個途徑轉移至肺和胸膜：①經肺動脈或支氣管動脈播散：在上腔或下腔靜脈內的腫瘤細胞，或在淋巴管內的腫瘤細胞經胸導管引入靜脈，最終經肺動脈（常見）或支氣管動脈（少見）轉移至肺。②經肺及胸膜淋巴管播散可經由兩個途徑：第1個途徑是首先經血運播散至肺內小動脈，然后侵犯鄰近的間質及淋巴管，沿此途徑播散至肺門或肺外圍；第2個途徑是首先轉移至縱隔淋巴結，然后沿淋巴管逆行播散到肺門及支氣管肺淋巴結，最后累及胸膜及肺淋巴管，并向肺外圍播散。③經胸膜腔播散：腫瘤細胞或碎片脫落到胸腔后可越過胸腔至肺。④經氣道播散：從實驗動物中證明，腫瘤細胞可經由氣道接種。

肺轉移瘤的CT表現

不同的肺轉移途徑可有不同的影像學表現，但常可有重疊的表現。根據影像學特征可將肺轉移瘤歸納為5種表現類型。

肺結節：為肺轉移最常見的表現。結節多數多發，>75%；少數單發。多發者，結節多位于兩肺外1/3的胸膜下區或葉間裂附近，且多位于肺的基底部，肺中、下野的結節數目明顯多于上葉。結節的大小可從粟粒樣至5cm或更大，多發結節的大小多不等。結節的形態多呈規整圓形，密度均勻，邊緣光滑、銳利。但是，偶爾可有例外，結節邊緣可模糊；或結節周圍呈磨玻璃樣致密，所謂CT暈征；或結節邊緣出現毛刺而酷似原發性肺癌；或結節呈明顯分葉狀。某些腫瘤可具有比較特殊的肺轉移表現，如甲狀腺癌的轉移結節可呈現似雪花狀，并且生長緩慢，腎癌或滋養細胞腫瘤的肺轉移可自發性消失或原發瘤經治療后轉移瘤亦消失。此外，還有以下一些不典型肺結節轉移類型：

⑴孤立結節>75%的肺轉移瘤是多發，但少數肺轉移瘤可表現為一孤立結節。如無惡性腫瘤史時，孤立結節肺轉移瘤的可能性0.4%～9%；若有胸外惡性腫瘤史，則CT檢出的孤立結節中46%為轉移瘤。某些原發瘤易造成孤立結節肺轉移，包括結腸癌（特別是直腸乙狀結腸區，占孤立結節肺轉移的30%～40%）、肉瘤（特別是起源于骨的肉瘤）、腎癌、膀胱及睪丸惡性腫瘤、乳腺癌以及惡性黑色素瘤等。CT上多表現為規整球形，邊緣光滑、銳利，或輕度分葉狀，主要位于下葉，無衛星病灶。

⑵空洞型結節：空洞型肺轉移瘤少見，約占肺轉移瘤的4%。造成空洞的原因多系腫瘤的壞死或腫瘤侵入支氣管導致活瓣作用而形成肺大泡樣改變。原發瘤的部位在男性多系頭頸部的鱗癌，女性多為生殖器腫瘤。少數腺癌，特別是大腸腺癌及乳腺癌，亦可呈空洞型。肉瘤的肺轉移似較癌的轉移更易發生空洞。此外，經化療后，轉移灶亦易發生空洞。空洞可表現為壁厚或薄壁似囊腫樣，全部或大部分結節為空洞，或少數結節呈空洞。病灶的分布，特別是頭頸癌的空洞型轉移，上葉多于下葉。

⑶轉移灶鈣化轉移灶的鈣化罕見。鈣化形成的機制可能有：①轉移灶內有骨形成。如骨肉瘤、軟骨肉瘤的轉移；②營養不良性鈣化。如甲狀腺乳頭狀癌、骨巨細胞瘤及滑膜肉瘤轉移灶中的鈣化，以及轉移瘤經治療后出現鈣化等；③黏液基質中的鈣化。如消化道及乳腺黏液腺癌轉移灶中的鈣化。鈣化型肺轉移瘤的原發灶多為骨肉瘤，少數為軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、絨毛膜癌、骨巨細胞瘤、結腸癌、卵巢癌、乳腺癌及腺。

⑷凈化的轉移和轉移的自發消失：凈化轉移是指肺轉移結節經有效化療后其大小保持穩定不變或縮小，組織學檢查顯示結節有壞死，并伴或不伴纖維化，無殘存惡性細胞的證據。睪丸癌、絨毛膜癌、生殖細胞腫瘤及偶爾其他惡性腫瘤的肺轉移經化療后可發生此種情況。除組織學檢查外，臨床上很難判斷是否屬“凈化”轉移。腫瘤標記物測定是否轉陰性，PET檢查陰性及CT檢查見結節縮小、CT值明顯降低，且長期（數年）穩定，對確定是否為凈化轉移有一定幫助。絕少數情況下，原發瘤經手術切除、放療或化療后，肺轉移瘤可自發性消失，其機理至今不明。

⑸肺“良性”轉移瘤：在絕少數情況下，肺外良性腫瘤亦可發生肺“轉移”，如子宮平滑肌瘤、子宮葡萄胎、骨巨細胞瘤、軟骨母細胞瘤、腮腺多形性腺瘤及腦膜瘤等，其機制不明，可能系脫落細胞經血運遷移至肺所致。CT上除結節的生長非常緩慢外，與一般轉移結節無任何區別。

癌性淋巴管炎：近年組織學研究表明，影像學上及肉眼下間質的增厚很少純粹是由淋巴管內的癌栓所致，相當一部分是淋巴管外的支氣管血管束周圍及葉間結締組織的腫瘤浸潤及纖維母細胞增生反應所造成，但沿用習俗，仍稱癌性淋巴管炎。癌性淋巴管炎轉移比結節型轉移少見，原發癌常為腺癌，特別是乳腺癌、肺癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌、宮頸癌或甲狀腺癌等。臨床上大多數患者皆有進行性呼吸困難，且發展較迅速。有的患者臨床表現似頑固性哮喘，包括彌漫啰音。臨床癥狀的嚴重程度明顯超過CT 上的嚴重度。約半數患者在3個月內死于呼吸衰竭，很少病理可存活半年在癌性淋巴管炎中，腫瘤細胞、纖維化或水腫均可造成肺間質的增厚，通常累及小葉間隔的結締組織和圍繞肺動脈支氣管束的結締組織，因而在CT上，它可出現如下一些表現：①拱頂狀致密影；②周圍性線樣陰影；③肺外圍楔狀致密影；④多邊形結構；⑤網狀表現；⑥Kerley B線；⑦支氣管血管束增粗，并形成串珠狀表現；⑧胸膜下帶；⑨小結節；⑩葉間裂增厚；胸水；肺門或（和）縱隔淋巴結增大。

血管內瘤栓：發生率2.4%～26%。肺轉移瘤患者尸檢時常見有血管內瘤栓。腺癌，尤其是乳腺、胃、肝，有較高的肺血管內瘤栓。血管內瘤栓常伴發于其他類型的肺轉移，特別是癌性淋巴管炎。當它單獨存在時，影像學上很難做出診斷。CT上，多數患者可能顯示為肺梗死的表現，中心肺動脈可顯示有擴張，右心室可能增大，顯示有肺動脈高壓。由于腫瘤患者較易發生血栓性靜脈炎及肺的血栓栓塞，盡管在臨床上這兩種栓塞的治療和預后與瘤栓截然不同，但它們與腫瘤栓塞之間的鑒別極為困難。

支氣管內轉移：支氣管壁的轉移性浸潤在尸檢中常見，發生率2%。多系鄰近的肺實質腫瘤或肺門、縱隔淋巴結的直接侵犯所致，或為癌性淋巴管炎引起的彌漫黏膜浸潤。由于病變輕微且局限，無論臨床及影像學上均無陽性表現，純系鏡下發現。然而，偶見轉移形成支氣管腔內局限腫物，造成臨床癥狀及相應影像學表現，其原發瘤通常為乳腺癌、直腸結腸癌、腎癌以及黑色素瘤等，少見的原發瘤部位有子宮頸、宮體等。CT上表現為支氣管內息肉樣腫物，或腫物較大堵塞支氣管造成阻塞性肺炎及部分性或完全性肺不張，與原發肺癌所致者酷似，易造成誤診。肺門或縱隔淋巴結可增大。有時在肺內其他處可見轉移結節。

氣腔型轉移：呈氣腔型的肺轉移瘤相當少見，多見于消化道腫瘤的肺轉移。系腫瘤細胞沿完整的肺泡壁呈鱗屑狀生長所致，與支氣管肺泡癌的生長方式類似，無論是臨床及病理上，兩者皆不易區別。CT上，氣腔型肺轉移的表現與支氣管肺泡癌或肺炎相似，包括：氣腔內結節；肺實變，內含空氣支氣管象及（或）CT血管征；局灶或彌漫磨玻璃樣致密；單或多發結節伴CT暈征等。

氣胸：肺轉移瘤表現為自發性氣胸者很少見。原發瘤多系骨肉瘤、肉瘤或具侵犯性及壞死性的其他腫瘤，尤以骨肉瘤最常見。骨肉瘤肺轉移表現為自發性氣胸者約5%～7%。形成機制可能是由胸膜下轉移灶壞死造成支氣管胸膜瘺所致。CT上除氣胸外，偶可見胸膜下小結節影。如肉瘤患者發生自發性氣胸時，無論有無胸膜下結節影見到，應考慮有肺轉移的可能。

肺轉移瘤的鑒別診斷

孤立性肺轉移瘤須與第2個原發癌、良性腫瘤、肉芽腫、肺梗死或機化性肺炎等鑒別。文獻有報道統計，肺孤立結節患者>60%是肺內第2個原發腫瘤，<25%為孤立性轉移瘤，其余為孤立良性病灶，包括錯構瘤、肉芽腫等。早期的轉移結節表現為肺外圍一界限銳利、光滑的球形病灶，CT上常顯示位于小血管的末梢。直徑>2cm后，結節可表現為多形性及不規則。邊緣不規則表明腫瘤侵犯或浸潤至肺實質，提示預后不良。絨毛膜癌或其他惡性腫瘤經化療后亦可出現邊緣模糊，可能表明伴有出血。

曾有人提出，結節愈小，良性的可能性愈大。但是，亦有不少相反的意見。認為近60%的轉移在直徑1～5mm。國外有學者指出，>10個的結節很可能是轉移，但孤立結節或<10個的結節亦可能是轉移。

一般情況下，CT值較高的結節，如164Hu或更高，可能代表良性結節，但骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤以及卵巢、乳腺、結腸或甲狀腺癌的肺轉移亦可能有鈣化而出現高CT值，在排除這些原發瘤后，高密度結節很可能是良性。

睪丸惡性腫瘤肺轉移有可能呈低衰減值的結節，CT值-8～15.5Hu。

在高分辨CT中發現有血管進入到結節的內側面，則多表明系血源性轉移。但應注意，肺梗死或化膿性栓子亦可能有相似表現。

癌性淋巴管炎須與其他肺間質性病變相鑒別。前者在高分辨率CT上的主要改變有間隔線增厚、明顯的網狀表現、支氣管血管束的結節狀或串珠狀增厚及多邊形線樣結構等，其中以支氣管血管束的結節狀或串珠狀增厚為癌性淋巴管炎的比較特異性的CT表現。出現此征的機制為間隔內腫瘤的不規則生長及伴或不伴纖維化所致。雖然其他肺間質性病變，如結節病或淋巴瘤，亦可有相似的表現，但在已知有胸外惡性腫瘤的患者中發現此征，首先應考慮是癌性淋巴管炎。

參考文獻

1 吳恩惠.醫學影像診斷學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：516-518.

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