小兒咳嗽變異性哮喘30例誤診分析

咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種潛在形式，以頑固性咳嗽為主要癥狀。由于臨床表現不典型又無特異性檢查手段，極易誤診為反復上呼吸道感染、慢性支氣管炎等呼吸道疾病。為提高對該病的認識，現將2008年10月～2011年10月誤診30例小兒咳嗽變異性哮喘分析如下。

資料與方法

本組患兒30例，男18例，女12例；年齡1～14歲，其中1～3歲8例，3～7歲12例，7～14歲10例；病程1～12個月。30例確診前均在院外和本院給予抗感染、止咳等對癥治療。

臨床特點：本組均無喘息，以慢性咳嗽為主訴，晨起咳嗽為主6例，夜間咳嗽為主14例，夜間咳嗽和晨起咳嗽均明顯10例。活動后咳嗽加劇21例，開始由上感等誘發，上感已愈而咳嗽遷延不愈18例；用藥后咳嗽好轉，停藥后又復發10例。

家族及個人過敏史：家族中有過敏史14例，3例哮喘。個人過敏史21例，包括濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎及藥物、食物過敏等。

體檢及實驗室檢查：本組30例咽部均有輕度充血，肺部聽診呼吸音粗糙。有18例行胸部X線檢查正常，12例行胸部X線檢查肺紋理增粗。2例肺門淋巴結腫大。12例行血清支原體抗體檢測陽性3例。8例行過敏原檢測陽性8例。10例＞5歲的患兒行呼氣峰流速（PEFR）試驗，6例變異率＞20%。

誤診情況：本組在院外誤診為反復呼吸道感染7例，支氣管炎15例，支原體肺炎5例，過敏性鼻炎2例，慢性咽炎1例，誤診時間1～6個月。

診斷和治療：⑴診斷標準：根據中華醫學會兒科學分會呼吸學組于2003年制定了我國的“兒童支氣管哮喘防治常規（試行）”，修訂咳嗽變異性哮喘診斷標準：①咳嗽持續或反復發作＞1個月，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效；②支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發作緩解；③有個人過敏史或家族過敏史，家族哮喘病史，過敏原檢測陽性可作輔助診斷。

⑵治療情況：30例CVA中，均給予氨茶堿，β2受體激動劑，抗組胺藥物并配合中藥等治療，合并支原體感染予以大環內酯類抗生素如阿奇霉素、羅紅霉素治療。16例以吸入糖皮質激素治療為主，根據病情聯合孟魯司特等綜合治療。其中3例咳嗽較嚴重的曾短期應用潑尼松。

結 果

本組30例CVA經治療后3～7天癥狀控制，7～14天咳嗽癥狀完全緩解，繼續正規治療6～12個月病情得到控制。

討 論

CVA認為任何年齡均可發病，是最常見的引起兒童慢性咳嗽的疾病之一。國內外報道約40%慢性咳嗽患兒被診斷為CVA。本病是哮喘的一種特殊形式，臨床表現不典型，以慢性、頑固性咳嗽為主要表現，誤診率極高，常被誤診為慢性支氣管炎、反復上呼吸道感染等呼吸道疾病，以致貽誤病情，故而應引起臨床醫生高度重視。

發病機制：CVA的主要病理變化是氣道的慢性非特異性炎癥。多數人認為它與典型哮喘的發病機理相同，都以持續的氣道炎癥及氣道高反應性為特點，但為什么CVA以咳嗽為主要表現而很少喘息，有人認為是支氣管上皮因慢性炎癥而受損^［1］，暴露的迷走神經末梢感受器較易被微小刺激所激惹，引起局部支氣管收縮，此收縮刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，因此沒有喘息的癥狀與體征。

誤診原因分析：①臨床醫生對本病認識不足。雖然建立CVA診斷時間較長，許多醫生對此病尚未引起重視。常按經驗診斷為常見病及多發病如：反復上呼吸道感染、支氣管炎、慢性咽炎及肺結核等呼吸道疾病。②對患兒缺乏詳細的病史詢問和體格檢查，并受其他并發癥和檢查結果的誤導。有些醫生只求診病速度，不詳細詢問患兒病史，不問咳嗽的特點和用藥情況及家族史、過敏史，易誤診為其他相似疾病。另外肺炎支原體對CVA患兒來說既是感染原，又是過敏原。③對診斷標準不熟悉，診斷思路局限，未能進行必要的鑒別診斷。CVA缺乏特異性臨床表現，肺部無陽性體征，對久治不愈的患兒除查血常規、胸片、PPD皮試、抗結核抗體、鼻竇攝片等，未能進行變應原檢測、支氣管擴張試驗及肺功能檢測等。④憑經驗治療，多管齊下。許多基層醫生僅憑平常的經驗，抗生素、抗過敏、止咳藥、激素等數藥并用，癥狀有一過性的緩解，即誤解為治療有效，也是造成誤診的原因之一。⑤患兒家長不遵醫囑，有些家長對患兒的慢性咳嗽沒有引起足夠的重視，不遵醫囑按時服藥，癥狀稍緩解即停藥或到處亂投醫，久治不愈，對治療失去信心，造成咳嗽反復發作，遷延不愈。

預防：①臨床醫生應提高對CVA的認識，熟練掌握診斷標準是防止誤診和誤治的關鍵。對長期反復咳嗽、干咳或痰少，抗生素治療無效，支氣管擴張劑治療有效的患兒，應想到本病的可能。②一旦疑及此病，較大的患兒可行肺功能和支氣管擴張試驗，較小的患兒可行診斷性的治療，可提高早期診斷率。一旦確診為CVA，即予正規抗哮喘治療，其治療原則及方法與典型支氣管哮喘相同，防止發展為典型哮喘。③加強理論學習，勤實踐，熟練掌握常見病的診斷和鑒別診斷。充分認識小兒慢性咳嗽、反復呼吸道感染和哮喘之間的關系。進行必要的鑒別診斷。④CVA患兒要建立隨診制度，持續教育與管理患者，是取得防治成功的關鍵措施。

參考文獻

1 曹玲，陳育智.咳嗽變異性哮喘［J］.中華兒科學雜志，1996，34（1）：67-69.