血透患者應用頭孢吡肟致抗生素腦病15例診療體會

摘要 目的：探討血透患者應用頭孢吡肟致抗生素腦病的病因、機制及防治。方法：收治應用頭孢吡肟致腦病的血透患者15例，均出現神經精神癥狀，回顧性分析其資料及治療轉歸情況。結果：15例血透患者在應用頭孢吡肟常規劑量3～7天后，出現神經精神癥狀，所有患者均無神經系統定位體征，行頭顱CT及腦電圖檢查無急性病變，經停藥、血液透析、血液灌流及血液透析濾過等治療后癥狀迅速消失。結論：血透患者使用頭孢吡肟常規劑量易出現蓄積中毒，導致頭孢吡肟腦病發生，應用時需按血肌酐清除率或藥代動力學調整劑量，并密切觀察，一旦出現及時停藥，加強血液凈化治療，可迅速緩解，預后好。

關鍵詞 血液透析 頭孢吡肟 抗生素腦病

血液透析患者免疫功能低下，是細菌感染的高發人群，極易合并呼吸系統、泌尿系統、消化系統、皮膚及血管通路感染，到目前為止感染已成為血液透析患者住院首位病因。頭孢吡肟為第4代頭孢菌素，具有抗菌譜廣，不良反應少等優點。但該藥主要由腎臟排泄，血液透析患者應用該藥時，往往會出現嚴重的神經精神癥狀，即抗生素腦病。2007年8月～2011年7月收治應用頭孢吡肟致腦病患者15例，診療體會報告如下，以引起廣大醫護人員對該藥不良反應的認識。

資料與方法

15例血液透析患者因感染性疾病住院，男8例，女7例；年齡46～86歲，平均70歲；原發病包括慢性腎小球腎炎6例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病3例，馬兜鈴酸腎病1例，多囊腎1例。使用抗生素的原因：肺部感染10例，血管通路感染4例，膽系感染1例。15例患者中均行血液透析，2～3次/周，透析年限平均4年。既往均無神經異常病史。

診斷標準：①15例血液透析患者按常規劑量使用頭孢吡肟1.0～2.0g/日，2次/日靜脈點滴；②一般在用藥3～7天后出現抗生素腦病癥狀，臨床上表現為興奮、語無倫次、煩躁不安、思維混亂等；③無神經系統定位體征；④行頭顱影像學檢查排除急性腦血管病變、行電解質檢查排除尿毒癥腦病、代謝性腦病及透析失衡綜合征等其他疾病；⑤停藥、加強血液透析、血液濾過、血液灌流治療后癥狀消失。

治療體會：頭孢吡肟抗生素腦病患者一般有以下臨床特點：①均為慢性腎功不全患者。②有臟器感染使用頭孢吡肟藥物病史。③頭孢吡肟腦病發生間隙期神志基本清楚。④停用頭孢吡肟后癥狀消失，預后好。⑤老年患者特別是合并腦部血管疾病者、透析時間長、體重低及營養不良患者發生率高。疑為頭孢吡肟腦病后立即停用，改為其他抗生素并加強代謝對癥處理；煩躁不安者可靜脈注射安定鎮靜或肌肉注射異丙嗪、氟哌利多等。對于癥狀反復發作者應及時給予血液凈化治療，15例患者中8例行血液透析串連血液灌流，7例行血液透析濾過。

結 果

所有患者經治療后癥狀減輕或消失，出院后隨訪均無并發癥，且均無復發。

討 論

血液透析臨床意指血液中的一些廢物通過半滲透膜除去。血液透析是一種較安全、易行、應用廣泛的血液凈化方法之一。透析是指溶質通過半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運動。血液透析包括溶質的移動和水的移動，即血液和透析液在透析器內借半透膜接觸和濃度梯度進行物質交換，使血液中的代謝廢物和過多的電解質向透析液移動，透析液中的鈣離子、堿基等向血液中移動。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，這時透析器管內的尿素就會通過人工腎膜孔移向管外的水中，白蛋白分子較大，不能通過膜孔。這種小分子物質能通過而大分子物質不能通過半透膜的物質移動現象稱為彌散。臨床上用彌散現象來分離純化血液使之達到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。

頭孢吡肟為新的第4代注射用頭孢菌素。該品對甲氧西林敏感的金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌等均有良好抗菌作用，但甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬常耐藥。該品對多數腸桿菌科細菌的作用與頭孢噻肟相似或略優，但對弗勞地枸椽酸桿菌、產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等的作用優于頭孢噻肟和頭孢他啶。流感桿菌、淋球菌、摩拉卡他菌等（產酶和不產酶株）對該品高度敏感。該品對綠膿桿菌亦有良好作用，但作用比頭孢他啶和亞胺培南略差；不動桿菌屬、李斯忒菌等對該品僅中度敏感。作用機制與其他β內酰胺類同。與第3代頭孢菌素相比，該品對葡萄球菌屬和腸桿菌屬的作用更強。頭孢吡肟對多種質粒介導和染色體介導的β內酰胺酶穩定，包括染色體介導的Ⅰ型酶；該品很少誘導細菌產生β內酰胺酶。

頭孢吡肟屬第4代頭孢菌素，是目前抗菌效果最好的抗生素之一，據報道其在血液透析患者中導致腦病的發生率較高。其發生機制：主要以原形經腎臟排泄，腎功能正常的患者平均血漿消除半衰期2.0±0.3小時，但對腎功不全血液透析患者，其平均消除半衰期可長達13.5±2.7小時^［1，2］。故慢性腎功不全患者易導致該藥在體內蓄積，透過血-腦屏障在腦內蓄積，干擾正常神經遞質GABA活性或減少其生成，抑制中樞神經細胞鈉-鉀-ATP酶等使神經興奮性增加，引起嚴重的神經精神障礙。

為了減少頭孢吡肟所致抗生素腦病，利于治療，臨床上應注意以下因素：①嚴格掌握頭孢吡肟的適應證，對慢性腎功不全患者減量使用。②出現腦病癥狀及時停藥。③對癥治療，控制驚厥，應用腦細胞保護劑及時恢復腦神經細胞功能。④加強血液透析治療，如果停藥患者好轉不明顯或腦部癥狀加重，要及時行血液凈化治療。血液透析適用于水溶性、分子量小（＜300D），分布容積小以及血漿蛋白結合力低的藥物的清除。而血液灌流或血液濾過適用于分子量大，脂溶性及與血漿蛋白結合率高的藥物，頭孢吡肟的分子量571.5D，故將血液透析、血液灌流串連使用兼顧二者的優點^［3］。

參考文獻

1 張象麟.藥物臨床信息參考［M］.成都：四川科學技術出版社，2008：114.

2 陳旭，馬斯平.頭孢吡肟的不良反應及其防治［J］.中國新藥雜志，1999，8（6）：405-406.

3 王志剛.血液凈化學［M］.北京：北京科學技術出版社，2003：216.