氧驅動霧化吸入患兒意外死亡引發的思考1例

霧化吸入是目前治療呼吸系統疾病常用的方法，特別是在兒科，由于療效好，無痛苦，使用方便而廣泛使用。由此提出安全預警和防護措施，以期引起醫院各部門及工作人員的重視，做好安全防護工作，保證患者的安全。

病歷資料

患兒，男，1歲，因呼吸道感染住院治療，醫囑行氧驅動霧化吸入，使用小兒面罩式吸入裝置，吸入藥物不詳（報道中未寫明），吸入過程中小孩極度不配合，哭鬧不安，家屬用力固定上下肢體，緊扣面罩。患兒最終因呼吸困難、顏面發紺搶救無效死亡。

原因分析

患兒不配合時，家屬過度用力固定其肢體維持吸入體位影響了患兒正常的呼吸功能運動。

患兒對霧化吸入治療措施的不了解和家屬用力控制導致患兒極度恐懼、緊張。

某些藥物的過敏反應，如常用的α-糜蛋白酶過敏、慶大霉素過敏。

刺激性氣味導致氣道支氣管痙攣。如管道的塑膠氣味、藥物的異味等患兒不能耐受。

藥物吸入后氣道分泌物增加，未能及時有效排除導致氣道阻塞窒息。

患兒行霧化治療時由非專業人員執行操作，醫院對該項操作可能導致的意外估計不充分，未認真履行告知義務。

未及時發現異常情況并及時有效地處理。

改進建議

目前，各家醫院護理人員編制相對緊張，人手不夠或對該操作的風險認識不夠存在患者或家屬自行操作的情況。霧化吸入作為一項治療措施，應該有專業人員進行操作。特別是語言功能障礙和無行為能力的患兒一定要有專業人員操作。

霧化吸入之前醫務人員要充分評估患兒。了解有無過敏史，有過敏史者在選擇藥物時要慎重。因根據患兒年齡、病情、藥物性質和實際情況決定治療方案。護理人員在執行之前要充分理解治療方案。

霧化吸入之前醫務人員要充分履行告知義務。告知目的、方法及注意事項。我科已將霧化吸入的相關知識以健康教育的形式上墻公示。讓患兒或家屬對此治療措施有所了解。并讓患兒或家屬觀摩其他患兒，以取得患兒或家屬的配合，避免緊張恐懼。

霧化吸入前盡量不進食、不飲水，以防吸入時咽喉部的刺激引發嘔吐而窒息。

霧化吸入時體位正確，對于不配合的患兒不要強行操作，保持患兒各系統功能位。

操作過程中，適當給予患兒休息、喘息的時間，并行扣背排痰。

小孩霧化吸入時間≤15分鐘，時間過長，患兒易疲勞。另外如果氣道濕化過度，可致痰液增多，對危重患者、神志不清、咳嗽反射減弱或外力控制時，常可因痰不能及時咳出出現痰阻或窒息。

霧化吸入過程中隨時觀察患兒的呼吸、面色、哭聲等變化，發現異常及時停止或處理，及時報告醫生。

患兒作為一個特殊的個體在接受治療的過程中面臨著許多意想不到的治療護理安全隱患。一些意外事件時有發生，給患兒和家屬造成莫大的痛苦，由此也嚴重影響醫務人員的工作情緒。本文通過1例氧驅動霧化吸入患兒意外死亡事件的報道結合目前廣大醫院霧化吸入治療的現狀和我科的運行情況，做了相應整改。提請廣大醫護人員和相關部門，前車之鑒，后車之履，杜絕類似事件的發生，保證患兒的安全。