老年患者術(shù)后譫妄的護(hù)理體會(huì)（27例報(bào)告）

摘要 目的：探討老年患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的相關(guān)因素與護(hù)理對(duì)策。方法：對(duì)27例術(shù)后譫妄綜合征患者的臨床與護(hù)理資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果：所有患者經(jīng)治療與有效的護(hù)理均痊愈。結(jié)論：高齡、疼痛、精神緊張、睡眠障礙、既往酗酒史是患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，故良好的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后精心護(hù)理，是預(yù)防和治療術(shù)后譫妄的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 術(shù)后譫妄 老年患者 護(hù)理

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)到來(lái)，高齡手術(shù)患者越來(lái)越多。高齡患者術(shù)后出現(xiàn)的譫妄綜合征在臨床上也時(shí)常遇見。2009年2月～2012年2月收治發(fā)生術(shù)后譫妄患者27例，經(jīng)臨床診治與護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2009年2月～2012年2月收治全麻及椎管內(nèi)麻醉手術(shù)后患者27例，且排除麻藥因素、電解質(zhì)紊亂以及術(shù)前認(rèn)知能力低下和術(shù)后腦血管疾患者。其中男21例，女6例，年齡62～91歲，手術(shù)時(shí)間0.5～6小時(shí)。其中膽道手術(shù)9例，胃腸道手術(shù)7例，前列腺手術(shù)5例，疝手術(shù)2例，泌尿系結(jié)石手術(shù)2例，乳腺癌術(shù)后1例，膀胱癌術(shù)后1例。所有患者術(shù)前意識(shí)清楚，判斷力和定向力正常，無(wú)精神病史和精神病家族史。譫妄發(fā)生于術(shù)后0.5～72小時(shí)，活動(dòng)亢進(jìn)型12例，活動(dòng)抑制型10例，混合型5例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際疾病分類-10（ICD-10）診斷要點(diǎn)并結(jié)合CAM評(píng)估法。①急性起病、病程波動(dòng)、數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)精神狀態(tài)出現(xiàn)改變；②注意力難以集中或無(wú)法完成談話；③思維無(wú)序或?qū)υ捝⒙x題；④意識(shí)狀態(tài)變化（從警醒到不可喚醒）。若患者有特征①+②+③或①+②+④，即可診斷為譫妄。

治療方法：請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診協(xié)助對(duì)譫妄患者積極治療原發(fā)病、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛、加強(qiáng)護(hù)理監(jiān)護(hù)、心理治療、吸氧、改善睡眠環(huán)境等綜合治療，并對(duì)部分躁狂明顯的活動(dòng)亢進(jìn)型患者，予以多巴胺D2受體拮抗劑鎮(zhèn)靜及必要的肢體制動(dòng)，控制其癥狀。

結(jié) 果

本組患者27例的意識(shí)、認(rèn)知功能和注意力恢復(fù)正常，其中24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)5例，1～3天恢復(fù)17例，3～7天恢復(fù)5例，全部患者均無(wú)后遺癥發(fā)生。

護(hù) 理

⑴術(shù)前護(hù)理：①心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)掌握患者的一般狀況，易懂的語(yǔ)言與患者溝通，以減少患者對(duì)手術(shù)的不良情緒，在保護(hù)性醫(yī)療前提下，要做好術(shù)前宣教，讓患者對(duì)手術(shù)有所了解，提高患者對(duì)手術(shù)的承受力，配合患者家屬或陪護(hù)做好心理疏導(dǎo)工作，如發(fā)現(xiàn)患者精神狀態(tài)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②睡眠護(hù)理：要為患者創(chuàng)造良好的住院環(huán)境。術(shù)前1夜的睡眠特別重要，良好的術(shù)前睡眠可提高患者抗手術(shù)的應(yīng)激能力，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)師給予鎮(zhèn)靜催眠藥幫助睡眠。

⑵術(shù)后護(hù)理：①一般護(hù)理：使病房環(huán)境舒適。患者體位舒服，避免干擾，及時(shí)止痛、注意生命體征及患者情緒變化。②心理護(hù)理：患者清醒后，護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者，詢問患者有何需求，及時(shí)了解患者心理變化。條件允許可讓家屬全天陪護(hù)，讓患者有家的感覺。對(duì)有幻覺的患者，要用柔和的語(yǔ)言耐心解釋，否定幻聽幻視，并反復(fù)講解目前的真實(shí)情況，阻止幻覺進(jìn)一步延伸，減輕癥狀^［１］，與家屬充分溝通，讓其知道譫妄的產(chǎn)生因素及診治辦法，力爭(zhēng)配合積極治療。

⑶發(fā)作期護(hù)理：患者出現(xiàn)譫妄時(shí)會(huì)表現(xiàn)出躁動(dòng)不安，拒絕治療，自行拔出各種管道，易出危險(xiǎn)，因此要保證病房環(huán)境適宜。對(duì)患者實(shí)施特護(hù)，專人護(hù)理，必要時(shí)約束患者，以保證安全。不要忽視對(duì)活動(dòng)抑制型譫妄患者的安全看護(hù)，避免出現(xiàn)非醫(yī)療性安全事故。家屬或陪護(hù)人員多給予患者語(yǔ)言鼓勵(lì)、觸摸安撫、不輕易更換醫(yī)務(wù)人員、盡量不要中斷睡眠^［2］。積極對(duì)癥處理，評(píng)估疼痛，積極止痛，包括藥物和非藥物止痛，其中的非藥物止痛包括注意力的轉(zhuǎn)移、語(yǔ)言的安慰、給予音樂或視頻欣賞等方面。

討 論

術(shù)后譫妄是以手術(shù)為主要誘因，且發(fā)生在患者麻醉完全蘇醒后，表現(xiàn)出以意識(shí)水平降低和注意力障礙為主的精神狀態(tài)。可伴有知覺障礙，（錯(cuò)覺和幻覺）或認(rèn)知障礙^［3］。是術(shù)后老年患者最常見、危害極大的精神并發(fā)癥之一^［4］，多見于65歲以上的患者。

臨床過程呈波動(dòng)性，它可導(dǎo)致恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)甚至出現(xiàn)意外或其他并發(fā)癥、診療成本增加等。術(shù)后譫妄征除了治療原發(fā)病和精心護(hù)理，一般無(wú)需特殊治療就可恢復(fù)。

術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。目前認(rèn)為，術(shù)后精神障礙是在老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。常見誘因有手術(shù)應(yīng)激、疼痛刺激、睡眠剝奪、低氧血癥、環(huán)境因素、低蛋白血癥、藥物及感染因素等，其中圍手術(shù)期睡眠功能障礙、疼痛刺激和感染，酗酒史等均與譫妄的發(fā)生關(guān)系密切。本組觀察顯示，有15例存在圍手術(shù)期睡眠功能障礙、11例存在嚴(yán)重圍手術(shù)期疼痛、8例存在術(shù)前感染因素。3例有酗酒史。

術(shù)后譫妄一旦確診，首先采取非藥物治療措施，僅當(dāng)譫妄癥狀已影響自身或他人的安全以及影響治療實(shí)施時(shí)，才用藥物治療。如果患者經(jīng)非藥物治療措施不能控制其激動(dòng)與興奮癥狀，且影響治療效果或危及本人及他人安全時(shí)，則應(yīng)選用鎮(zhèn)靜藥物治療，如氟哌啶醇，可口服、肌注或靜注，一般用量0.5～10mg，觀察30～60分鐘，若需要還可重復(fù)，直到患者激動(dòng)和興奮明顯減輕或消失。

術(shù)后譫妄的預(yù)防主要包括基于危險(xiǎn)因素的術(shù)前干預(yù)。具體包括補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)飲食、優(yōu)化睡眠環(huán)境、強(qiáng)化個(gè)人信息、鼓勵(lì)患者認(rèn)知事物等。有學(xué)者報(bào)告預(yù)防性應(yīng)用氯胺酮、膽堿酯酶抑制劑、氟哌啶醇等藥物可有一定效果。綜上所述，積極加強(qiáng)老年患者術(shù)后的治療和護(hù)理，可明顯降低譫妄發(fā)生率，改善術(shù)后譫妄患者的康復(fù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本。

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