類風濕關節炎的治療心得

關鍵詞 類風濕關節炎 免疫性疾病 藥物治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.010

類風濕關節炎(RA)是常見的全身性自身免疫性疾病，以對稱性多關節炎為主要臨床表現，其發病因素與感染(包括病毒和細菌感染)、遺傳、免疫學異常、內分泌因素及自由基等有關。RA可能不是一個單一的疾病，而是一種由多因素所引起的綜合征［1］。它是一個世界范圍的疾病，任何年齡均可發病，且女性多見［2］，它已成為世界公認的難治性疾病之一，必須引起醫務人員及患者的高度重視。

類風濕性關節炎治療的早晚對療效和轉歸有重要影響，所以能否早期診斷、早期治療是治療成敗的關鍵。本病治療原則是：①控制關節炎癥，減輕患者痛苦；②控制疾病發展，阻止關節破壞；③促進關節修復，改善關節功能。RA的治療分一般治療、藥物治療及手術治療。

一般治療

包括對患者病情的宣傳、康復訓練與飲食治療。指導患者認識類風濕性關節炎的性質、病程，了解治療方案，使患者消除對疾病的恐懼，接受疾病的現實，保持心情愉快和情緒穩定，樹立自強自立的心態，做好同疾病長期斗爭的心理準備，同時避免各種誘發因素，減少疾病的反復發作。類風濕性關節炎患者由于疼痛、關節活動受限以及長期的運動不足，常常導致關節畸形肌、力低下或廢用性萎縮，以致部分或完全喪失工作能力，嚴重影響患者的工作和生活，通過早期的康復訓練可以縮短康復時間，保持關節功能位和適當的活動度以防止關節畸形、增強肌力、防止廢用性萎縮、提高生活自理能力和社會工作能力。訓練的次數和時間據病情而定，切勿過度疲勞。類風濕關節炎患者因關節疼痛、活動減少、常年服藥等因素，影響食欲和消化功能，所以患者要保證足夠的營養，以利于疾病的治療與康復。飲食以高蛋白質和高維生素為主，食物搭配要多樣化，易于消化和吸收，烹調要講究，以提高食欲。晚上睡眠關節要保暖，根據氣候變化及時調整衣著，防止著涼。

藥物治療

2004年中華醫學會風濕病學分會類風濕關節炎診治指南將治療類風濕關節炎的常用藥物分為四大類，即非甾體抗炎藥(NSAIDs)、改善病情的抗風濕藥(DMARDs)、糖皮質激素和植物藥［3］。

西藥治療：①NSAIDs：本類藥物是治療RA的一線藥物，主要是通過抑制環氧化酶(COX)活性阻止前列腺素的合成而起到消炎止痛作用。近年來發現COX有兩種同工酶COX-1和COX-2。前者催化合成的前列腺素是生理性的，有保護胃黏膜和增加腎血流的作用，抑制后可引起胃腸道反應和腎功能損害；后者催化合成的前列腺素為炎性介質，被抑制后可以控制炎癥。因此經典的NSAIDs具有良好的抗炎與鎮痛作用，是治療RA的一線藥物。但是，常引起胃腸道不良反應，長期用藥者胃潰瘍發病率可達12%～30%，少數有腎臟損害、骨髓抑制、精神障礙等［4］。②DMARDs：本類藥物稱為改變病情藥，是RA的二線治療藥物。本類藥物起效時間長于NSAIDs，作用于RA病程中的不同免疫成分，被認為有控制病情進展的可能，其中部分屬免疫抑制劑。包括抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和細胞毒類藥物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環孢素、環磷酰胺等。③糖皮質激素：本類藥物是RA的三線治療藥物，是目前最強的抗炎藥物，但不能阻斷RA的病程進展和關節破壞。糖皮質激素適用于有關節外癥狀或關節炎明顯而又不能為NSAIDs所控制或慢作用抗風濕藥尚未起效時的患者，長期應用可引起一定的不良反應，往往不易被患者接受或受患者自身疾病條件所限不能應用，但小劑量、短療程、早期的應用可通過抗炎、抗過敏作用來減輕癥狀［5］。糖皮質激素在治療RA方面有著積極的不可替代的作用，同時也有嚴重的不良反應，臨床中如何發揮其積極作用而盡可能地避免不良反應的發生，取決于臨床醫生能否選取合適的患者并給予適量、適時的應用及適當地預防不良反應藥物的使用，做到個體化用藥，嚴格掌握適應證和禁忌證。對診斷明確患者應做到早期、及時，聯合使用DMARD類藥物，控制病情進一步發展，改善關節功能，降低藥物不良反應。

中醫藥治療：中醫藥對RA的病因病機、辨證用藥的認識逐漸趨向一致，而且療效可靠，優勢明顯，尤其在減少西藥不良反應、降低復發率、提高療效等方面作用肯定。祖國醫學中的中草藥、藥浴、針灸及理療是治療慢性類風濕關節炎的有效方法?，F將中醫藥治療RA的辨證分型概況簡述如下：①風寒濕痹阻型：此型最常選用的方劑為烏頭湯、麻黃附子細辛湯。此外也選用羌活勝濕湯及獨活寄生湯。最常選用的藥物依次為：麻黃、黃芪、烏頭、桂枝、細辛、白芍、川芎、當歸、附子、防風、防己、羌活、獨活、雞血藤。②風濕熱痹阻型：此型最常用的方劑為白虎加桂枝湯、越婢加術湯、二妙散、宣痹湯。常用藥物為：知母、薏苡仁、石膏、黃柏、防己、紅花、忍冬藤、滑石、秦艽、連翹、防風。③瘀血阻絡型［6，7］：中醫學認為在RA病變過程中瘀血既是病理產物，又是致病因素。最常用的藥物依次為：沒藥、乳香、紅花、當歸、川芎、香附、赤芍、桃仁。④肝腎陰虛型［8，9］：常用的藥物依次為：桑寄生、地黃、續斷、牛膝、獨活、芍藥。⑤氣血兩虛型：常用方藥為當歸拈痛湯。

手術治療

對關節損害嚴重，喪失了關節功能的患者，為了提高生活質量，可考慮進行關節置換以恢復關節的功能。

總之，類風濕關節炎作為一種多發病、常見病，也是一種致殘率較高的疾病，嚴重的影響了患者的生活，近年來新藥和新療法的不斷出現，現代醫學和祖國醫學的相結合，極大地改善了患者的預后，但仍缺乏特異性治療方法。與此同時，藥物的不良反應和遠期療效令人擔憂，從而限制了藥物的使用范圍，一些患者的病情仍然得不到有效的控制。作為醫務工作者，應當及時掌握治療策略，合理應用抗類風濕藥物，為患者減輕痛苦，并積極向患者宣傳RA相關知識，提高戰勝疾病的信心。

參考文獻

1 趙武述，陳仁，卞志強.現代臨床免疫學.北京:人民軍醫出版社，1997:590-591.

2 夏俊杰.風濕病與當代治療［M］.哈爾濱:黑龍江科學技術出版社，2002:70.

3 中華醫學會風濕病學會會.類風濕關節炎診治指南.現代實用醫學，2004，16(3):184-188.

4 鄒耀紅.NSAIDs在風濕性疾病中的應用.中國處方藥，2003，10:62-65.

5 劉揚渝，董碧蓉.類風濕關節炎藥物治療及策略進展.現代臨床醫學，2006，32(1):74.

6 朱久珍.辨證治療痹43例療效觀察.甘肅中醫學院學報，1994，11(1):23.

7 李家坤.中醫藥治療類風濕性脊柱炎50例觀察.安徽中醫學院學報，1991，10(3):30.

8 李惠德.RA辨治體會.北京中醫，1992，11(6):50.

9 何為貴.中藥為主治療RA102例臨床效果分析.安徽中醫學院學報，1993，12(1):18.