將最重要抗菌藥物的抗菌特性用于臨床

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.030

抗菌藥物主要是指抗生素和合成抗菌藥。抗菌藥物能干擾病原微生物細胞壁的合成，損傷菌體的細胞膜，影響菌體的蛋白質合成及核酸合成。世界衛生組織曾建議，醫療機構抗生素使用率不得高于30%。但來自衛生部公布的數據顯示，我國住院患者抗菌藥物的使用率高達68.9%。近日，衛生部相關負責人給出“我國平均每年每人”掛8瓶水的“吊瓶大國”警示，以抗生素為代表的抗菌藥物濫用問題再度引發關注。對于細菌感染，為獲得理想的療效必須采用最佳用藥方案，獲得最好的抗菌特性。

選抗菌藥的常見誤區

首先不要認為抗生素可以預防感染。抗生素僅僅是針對引起炎癥的微生物，能起到殺滅作用，但對炎癥本身沒有預防作用。相反，如果長期使用抗生素，反而引起抗藥性。例如，處理化膿性鏈球菌感染雖然對鏈球菌等革蘭陽性菌有效，但作用弱，也不如第一、二代頭孢菌素、大環內酯類、SMZ-TMP或林可霉素類。遇到危重病例會因此喪失搶救時機。臨床實踐證實以某些抗菌藥的次要特點用于治療，不會獲得最佳療效。

不要認為新的抗生素就一定比老的好。新的抗生素的誕生往往是因為細菌對老的抗生素產生了耐藥性，如果老的抗生素有療效，還應當使用老的抗生素。另外，每一種抗生素都有其自身的特性，前后問世的產品優勢劣勢各有不同，要因病選擇使用，個別病要堅持個體化給藥。治療化膿性鏈球菌腦膜炎，上述對鏈球菌有效的抗菌藥物中大環內酯類、林可霉素類均難以透過血腦屏障。而青霉素、頭孢呋新或SMZ-TMP等在腦脊液中濃度高。

不要認為使用抗生素的種類越多，越能有效控制感染。一般來說，現在對聯合使用抗生素是不提倡的。聯合用藥會增加很多不合理的用藥因素，不僅不能增加療效，反而會降低療效。聯合用藥還容易產生不良反應，或者讓細菌對藥物產生耐藥性。所以說，合并用藥的種類越多，引起的不良反應發生率也會越高。

不要認為使用抗生素就可以治療感冒。病毒或是細菌及外界環境變化都可以引起畜禽感冒。病毒引起的感冒屬于病毒感冒，細菌引起感冒屬于細菌感冒。抗生素只對細菌性感冒有效。

有些人認為選用價格昂貴的、進口的抗菌藥物就可獲滿意療效等，顯然也是不科學的錯誤觀念。

將藥物最突出的特性用于臨床

如果處理細菌感染，醫師選用的正是針對治病菌具有強大抗菌活性，合理選擇藥物。

獨特的抗菌特點：大環內酯類藥：物近年來在國外臨床應用較多，甚至作為無基礎疾病患者社區獲得性肺炎的首選藥物，也可作為支原體、衣原體感染的首選藥物之一。目前國內葡萄球菌對大環內酯類的耐藥性極高，對于這類菌感染的應用價值已不高。肺炎鏈球菌對紅霉素等大環內酯類的耐藥率50%，多數報道在70%以上，從而使這類藥物 在呼吸道感染中的應用價值受到限制。國內肺炎鏈球菌對大環內酯類藥物的耐藥多為內在型(MLS)耐藥，對紅霉素的最低抑菌濃度數值高，同時對所有大環內酯類新品種、林可霉素類及鏈陽性菌素類耐藥。必須強調的是，青霉素與慶大霉素聯用時，如在體外混合，青霉素的β內酰胺環可使慶大霉素部分失活而降低療效。因此凡是氨基糖苷類與β內酰胺類聯用時，都應分別溶解分瓶輸注。青霉素類遇濕后會加速分解，應在用前溶解配制。頭孢菌素類與青霉素類相同，在溶液中穩定性較差且易受PH值的影響，其在酸性或堿性溶液中會加速分解。應嚴禁與酸性藥物(如維生素C、氨基酸等)或堿性藥物(如氨茶堿、碳酸氫鈉等)配伍。青霉素類與頭孢菌素類最好采用注射用水或0.9%氯化鈉注射液作溶媒，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主藥分解增快而導致療效降低。青霉素類的殺菌療效主要取決于血藥濃度的高低，短時間內達到較高的血藥濃度對治療有利。若采用靜脈給藥時宜將一次劑量的藥物溶于100ml液體中，于0.5～1小時內滴完。這樣不但使之在短時間內達到較高血藥濃度，而且可減慢藥物的分解和減少致敏物質的產生。

值得注意的是，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MR鄄SA)在國內占臨床分離菌的70%左右，這一比例在全球位居前列。治療這類細菌感染的可選藥物有限，首選藥物為萬古霉素或去甲萬古霉素。 近年來，我國腸桿菌科細菌中的某些菌屬對頭孢菌素的耐藥性上升迅速。當前面臨的嚴峻問題是，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等細菌產生β-內酰胺酶特別是超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)及腸桿菌屬細菌產AmpC酶(頭孢菌素酶)，造成對常用抗菌藥產生多重耐藥的結果。國內多個地區的細菌耐藥性監測資料顯示，目前銅綠假單胞菌對亞胺培南(屬碳青霉烯類)的耐藥率已在20%以上(而其在上世紀90年代多低于10%)，甚至在個別醫院還出現了對所有抗菌藥耐藥的銅綠假單胞菌感染，對于這類菌所致的嚴重感染沒有有效的藥物可供選用，對人類健康造成極大威脅。

以下的抗菌藥在相應組織、體液中的濃度超過對常見致病菌的抑菌濃度。①骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、環丙沙星、依諾沙星；②前列腺：氟喹諾酮類、大環內脂類、SMZ-TMP、四環素類、氧氟沙星等；③膽汁：大環內脂類、林可霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松、氨基糖甙類氨基青霉素類、廣譜青霉素類等；④腦脊液：氯霉素、磺胺嘧啶、SMZ-TMP青霉素、氨基青霉素等。

對患者安全：當患者發生疾病時應進行病原學檢驗、分離和鑒定病原菌后，有條件的必須進行藥敏實驗，并保留細菌標本供進行血清殺菌活力(SBA)實驗。在藥敏試驗結果未知曉前或臨床診斷相對明確的，可先進行試驗性治療。選用藥物應結合藥物的抗菌活性、藥動學(吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、生物利用度等)、藥效學、不良反應、藥源、價值與效益等加以綜合考慮。無條件進行藥敏試驗的應選用本場或本地區不常用的藥物，這樣可以為臨床用藥提供經驗。抗微生物藥物的藥效有賴于藥品在患者體內的有效血藥濃度。用藥前要根據藥物在患者體內的半衰期確定用藥劑量和療程。給藥劑量應恰到好處，劑量過小起不到治療作用，易使細菌產生抗藥性；劑量過大，不僅造成浪費，還可能引起嚴重的不良反應。藥物的最低抑菌濃度(MIC)可作為衡量最低有效濃度的粗略指標。對危重病例常采用首次劑量加倍的方法進行治療。病原體在患者體內的生長繁殖有一個過程，藥物起效需要一定的時間，這段起效時間即為療程。療程過短，病原菌的生長繁殖只能被暫時抑制，一旦停藥，受抑的病原體又會重新生長繁殖，其后果是疾病復發或轉為慢性。藥物連續使用時間必須在1個療程以上。不可用藥1～2次就停藥或急于調換藥物品種。長期使用單一抗菌藥不但浪費，還可能導致耐藥菌株產生及引起不良反應。

參考文獻

1 張象麒.藥物臨床信息參考［M］.成都:四川科學技術出版社，2005:217.

2 林郁，黃富宏，等.某院兒科門急診抗菌藥物使用調查分析［J］.中國藥業，2009，18(8):44.

3 louie JP，Bell LM.Appropriate use of antibiotics for common infections in an era of increasing resistance［J］.EmorgMed clin North Am，2002，20(3):69-91.

4 王敏華，吳總海.我院住院患兒不合理用藥分析［J］.中國藥業，2009，18(8):45.

5 朱會英，曹洪濤，韓麗萍，等.綜合性醫院抗菌藥物應用調查分析與管理對策［J］.中華醫院感染學雜志，2003，13(2):152.6 何艷春，林偉雄，覃軍.2005年～2008年我院抗菌藥物使用與細菌耐藥性分析［J］.中國醫院用藥評價與分析，2010，2:123.