替羅非班治療急性冠脈綜合征介入治療中無(wú)復(fù)流的療效和安全性觀察

摘 要 目的：評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥替羅非班對(duì)急性冠脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)中無(wú)復(fù)流的臨床療效和安全性。方法：將行PCI治療中發(fā)生無(wú)復(fù)流的ACS患者56例隨機(jī)分為替羅非班治療組(28例)和對(duì)照組(28例)。PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象后分別給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班和硝酸甘油。觀察給藥后20分鐘TIMI血流分級(jí)，2天后安全性的終點(diǎn)及2周內(nèi)主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果：替羅非班組介入中無(wú)復(fù)流患者TIMI 2～3級(jí)血流獲得率明顯高于硝酸甘油組；替羅非班組2周內(nèi)的MACE發(fā)生率明顯低于硝酸甘油組；替羅非班組出血不良反應(yīng)較硝酸甘油組略高，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)臟出血事件。結(jié)論：冠脈內(nèi)注射替羅非班可明顯降低和改善ACS患者PCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，而且不增加出血事件發(fā)生率，是一種安全有效的PCI輔助治療方法。

關(guān)鍵詞 急性冠脈綜合征 替羅非班 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 介入治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.052

Abstract Objective:To evaluate the clinical efficacy and safety of platelet GPⅡb/Ⅲa antagonist-Tirofiban by intracoronary administration on acute coronary syndrome(ACS)patients during percutaneous coronary intervention(PCI)with no reflow.Method:56 ACS patients with on reflow during PCI were randomly divided into tirofiban group(28)and control group(28).Tirofiban and nitroglycerin were given respectively by intracoronary administration after the no reflow phenomenon appeared during the PCI.20 minutes later，the TIMI flow grade was observed，2 days later the safety end point was observed，incdence of major adverse cardiovascular events(MACE) were observed within 2 weeks.Result:The TIMI2～3ratio in tirofiban group(92.8%)was higher than nitroglycerin group(32.1%)(P＜0.01).The incidence of MACE in the tirofiban group(7%)was significantly less than nitroglycerin group(P＜0.01).The hemorrhage adverse reaction in the two groups were no significantly differences(P＞0.05).Both of the two groups had no serious visceral hemorrhage events.Conclusion:Intracoronary administration of tirofiban can reduce the no reflow phenomenon on acute coronary syndrome patients during the PCI，and didn't increase hemorrhage events，is a safe and effective adjuvant therapeutic method during the PCI.

Key Words Acute coronary syndrome;Tirofiban;No reflow phenomenon;Percutaneous coronary intervention

急性冠脈綜合征(ACS)是心血管疾病危重癥，其病死率高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前治療ACS的主要治療策略。本文旨在探討冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入國(guó)產(chǎn)血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥替羅非班對(duì)無(wú)復(fù)流的臨床療效和安全性。

資料與方法

2008年1月～2011年5月收治因ACS行PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流患者58例，男36例，女22例，年齡52～76歲，平均63.2±10.3歲。隨機(jī)分為替羅非班治療組和硝酸甘油組對(duì)照組各28例。治療組不穩(wěn)定型心絞痛(UA)8例，非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)6例，ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)14例；對(duì)照組UA 7例，NSTEMI 8例，STEMI 13例。所有患者近期均無(wú)出血史、消化道潰瘍史、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肝腎功能障礙、血小板減少或功能障礙等。兩組臨床資料及介入治療資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：⑴介入治療方法：采用數(shù)字減影心血管造影機(jī)(DSA)，穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，注射普通肝素3000U，按標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查，對(duì)血管狹窄直徑＞70%的病變行介入治療。追加普通肝素100U/kg后，在DSA下將指引導(dǎo)絲置入“罪犯血管”病變遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊至病變處，加壓擴(kuò)張后撤出球囊，置入支架于病變處。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：血管殘余狹窄≤30%，遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI 3級(jí)，無(wú)臨床并發(fā)癥。⑵無(wú)復(fù)流的診斷標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)中血管造影顯示冠脈血流TIMI 2級(jí)或以下，排除影響血流的血栓、痙攣、栓塞、夾層瘤等情況。TIMI血流分級(jí)：①0級(jí)：無(wú)灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；②1級(jí)：造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床；③2級(jí)：造影劑能充盈遠(yuǎn)端血管，但進(jìn)入及排空遲緩；④3級(jí)：完全灌注。⑶給藥方法：兩組術(shù)前均給予雙聯(lián)抗血小板治療，治療組予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班(商品名：欣維寧)負(fù)荷量10μg/kg，3分鐘注完，然后以0.15μg/(kg#8226;分)速度持續(xù)靜滴24～48小時(shí)。對(duì)照組給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)3分鐘內(nèi)緩慢注入硝酸甘油200μg。20分鐘后再次行CAG，觀察TIMI血流分級(jí)，靶血管前向血流達(dá)到TIMI血流3級(jí)或較前提高2個(gè)級(jí)別為有效，否則無(wú)效。兩組術(shù)后均常規(guī)抗血小板、抗凝、強(qiáng)化調(diào)脂治療。

觀察指標(biāo)：⑴有效性分析：①TIMI血流分級(jí)；②記錄術(shù)后2周的主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。⑵安全性的終點(diǎn)：于術(shù)前、術(shù)后2天監(jiān)測(cè)血小板聚集率(采用靜脈血比濁法測(cè)定)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)，血小板(Plt)變化。監(jiān)測(cè)有無(wú)出血、血小板減少等不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(X±S)表示，組間對(duì)比應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，應(yīng)用X²檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組冠脈內(nèi)用藥前后TIMI血流比較：治療組無(wú)復(fù)流患者TIMI 2～3級(jí)血流獲得率明顯高于對(duì)照組(92.8%VS32.1%，P＜0.01)，見(jiàn)表1。

兩組術(shù)后2周MACE發(fā)生率及出血事件比較：治療組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組出現(xiàn)2例牙齦出血，1例鼻腔出血；對(duì)照組出現(xiàn)1例牙齦出血，1例血尿，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重內(nèi)臟出血事件，見(jiàn)表2。

術(shù)后2天后血小板及凝血功能情況：治療組術(shù)后血小板聚集率較術(shù)前及對(duì)照組術(shù)后明顯降低，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后Plt較術(shù)前減少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組患者術(shù)后監(jiān)測(cè)APTT、PT較對(duì)照組有所延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

討 論

目前對(duì)ACS進(jìn)行PCI治療已成為一線治療策略，但PCI術(shù)中部分患者易出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。目前研究證實(shí)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是多種因素共同作用造成微血管功能障礙結(jié)果［1］。當(dāng)無(wú)復(fù)流發(fā)生時(shí)，迅速解除微血管的堵塞，完全地恢復(fù)前向血流對(duì)改善無(wú)復(fù)流現(xiàn)象患者的預(yù)后有著重要的意義［2］。與僅作用于血小板聚集的初始環(huán)節(jié)的抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷不同的是，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥替羅非班作用于血小板聚集的最終共同通路，其選擇性地與血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，使GPⅡb/Ⅲa受體不能與凝血因子I結(jié)合，抑制血小板的活化、黏附、聚集，防止動(dòng)脈血小板血栓的形成，減輕病變部位血栓負(fù)荷和繼發(fā)的遠(yuǎn)端栓塞，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流和心肌組織灌注，繼而減少缺血終點(diǎn)事件的發(fā)生［3］。另外，它還能抑制血小板激活過(guò)程中所釋放的血管活性物質(zhì)和趨化遞質(zhì)，如CD40L等，減輕微血管痙攣，降低梗死相關(guān)血管的收縮狀態(tài)和炎性反應(yīng)，顯著改善PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流［4］。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班治療PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流，可以使冠脈血流明顯改善，TIMI 2～3級(jí)血流獲得率明顯優(yōu)于冠脈內(nèi)注射硝酸甘油(92.8%VS32.1%，P＜0.01)，并能夠降低MACE發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也證實(shí)了術(shù)中應(yīng)用替羅非班與硝酸甘油相比不增加出血的危險(xiǎn)，未見(jiàn)有血小板減少癥發(fā)生。國(guó)內(nèi)鹽酸替羅非班多中心臨床協(xié)作組的結(jié)果顯示出血并發(fā)癥7.7%［5］，本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用替羅非班監(jiān)測(cè)PT和APTT值均較對(duì)照組延長(zhǎng)，雖未見(jiàn)有嚴(yán)重內(nèi)臟出血并發(fā)癥，但在應(yīng)用替羅非班時(shí)要注意監(jiān)測(cè)凝血功能和生命體征，避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。認(rèn)為，冠脈內(nèi)注射替羅非班可明顯降低和改善ACS患者PCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，而且不增加出血事件發(fā)生率，是一種有效、安全的PCI輔助治療方法。

參考文獻(xiàn)

1 Movahedmr，Butmansm.The pathogenesis and treatment of no-flow during pring percutaneous coronary intervention［J］.Cardiovasc Revase Med，2008，9:56-61.

2 Niccoli G，Marzo F，Paglia A，et al.Preprocedural N-terminal pro-B-type natriuretic peptide pre-dicts angiographic no-reflow phenomenon during stent implantation in patients with acute myocardial infarction［J］.Circulation，2007，116:630.

3 Van'T Hof A W，Valgimigli M.Defining the role of platelet glycoprotein recert or inhibitors inSTEMI:focus on tirfiban［J］.Drugs，2009，69:85-100.

4 Van'T Hof A W，Ten Berg J，Heesterm Anst，et al.Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty(On-TIMI2):a multicentre，double-blind，randomized contyolled trial［J］.Lancet，2008，16:537-546.

5 鹽酸替羅非班多中心臨床研究協(xié)作組.鹽酸替羅非班對(duì)急性冠脈綜合征的療效和安全性評(píng)價(jià).臨床心血管病雜志，2006，22:220-222.