心臟臨時(shí)起搏技術(shù)在急救中的應(yīng)用研究

摘 要 目的：研究心臟起搏技術(shù)在緩慢心律失常及心臟停搏急救應(yīng)用中的方法、有效性、實(shí)用性、安全性，探索提高急救成功率的新方法。方法：18例采用體表臨時(shí)起搏，59例采用心內(nèi)電極膜臨時(shí)起搏，于病床旁行緊急心臟起搏。結(jié)果：電極到位率100%，心臟有效起搏率98.7%，搶救成功率93.5%。1例因心臟停搏時(shí)間超過10分鐘起搏未成功，2例因多臟器功能衰竭死亡外，其他患者均安全渡過危險(xiǎn)期。結(jié)論：此法操作簡便，起效迅速，療效恒定，并發(fā)癥少，患者存活率高，不失為一種救治緩慢心律失常或復(fù)蘇心臟的可靠方法，尤其適合于不能搬動(dòng)而又需急癥心臟起搏的患者。

關(guān)鍵詞 起搏器 起搏術(shù) 臨時(shí) 緩慢心律失常 心臟停搏

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.054

在急診臨床醫(yī)學(xué)中，各種頑固性、致命性心律失常和心臟停搏是常見的、多發(fā)的急癥，臨床處理非常棘手，嚴(yán)重威脅著許多危重患者的生命。如不及時(shí)、快速的進(jìn)行搶救，將會(huì)導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重后果。2005～2008年通過應(yīng)用體表臨時(shí)起搏、心內(nèi)膜電極臨時(shí)起搏，搶救高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、中毒、電擊、溺水等引起的心律失常和心臟停搏患者77例，取得了一定的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

體表臨時(shí)起搏組18例，男10例，女8例，年齡16～77歲，平均50歲；高度房室傳導(dǎo)阻滯7例，竇房結(jié)功能障礙5例，嚴(yán)重心動(dòng)過緩2例，中毒1例，電擊1例，溺水1例，心臟停搏1例。心內(nèi)電極臨時(shí)起搏組59例，男40例，女19例，年齡24～83歲，平均年齡61歲；高度房室傳導(dǎo)阻滯29例，竇房結(jié)功能障礙15例，嚴(yán)重心動(dòng)過緩12例，心臟停搏3例。

治療方法：所有患者均先使用抗心律失常藥物以及心臟復(fù)蘇治療效果不佳，改為床旁緊急心臟起搏。體表臨時(shí)起搏組：臨時(shí)起搏使用德國生產(chǎn)的Marquette型監(jiān)護(hù)除顫起搏儀及配套的大面積黏貼電極，正極置于右鎖骨下胸骨旁，負(fù)極置于心尖部(女性應(yīng)放在乳房之下，簡稱右-尖位)。連接好心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，將電極導(dǎo)線連接到起搏儀，開啟起搏并關(guān)，選擇適宜的初始起搏頻率和起搏電流，一般自40mA開始調(diào)節(jié)，起搏方式為VVI/VOO，最后打開起搏脈沖發(fā)放開關(guān)，可見顯示屏上有起搏脈沖釘樣標(biāo)記，調(diào)節(jié)起搏電流強(qiáng)度使其奪獲心室并帶動(dòng)心臟收縮，再增加5～10mA，最大起搏電流至200mA。對(duì)已清醒患者，如胸痛明顯，則予心理安慰，必要時(shí)給少量鎮(zhèn)靜劑，如胸痛劇烈難以忍受，則過渡至經(jīng)皮置入心內(nèi)電極臨時(shí)起搏。心內(nèi)電極臨時(shí)起搏組：經(jīng)皮置入心內(nèi)電極臨時(shí)起搏使用美國生產(chǎn)的Medtronic型起搏器及配套的心內(nèi)電極。患者取平臥頭低足高位，頭偏向右側(cè)，用Seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈成功后置入6F動(dòng)脈鞘［1］，沿動(dòng)脈鞘送入臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管至右室心尖部，打開起搏器電源，調(diào)整起搏參數(shù)輸出電壓5V，感知靈敏度4～10mV，脈寬0.4～0.6ms，頻率設(shè)定60～70次/分，測試起搏閾值、阻抗，用長寬膠布(長約20cm，寬約4cm)固定血管鞘及導(dǎo)管。依據(jù)肢體導(dǎo)聯(lián)起搏圖形判斷電極導(dǎo)管位置。如果起搏ECGⅡ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)主波向下，電軸左偏，說明導(dǎo)管位于右室心尖部；如果起搏ECGⅡ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)主波向上，電軸右偏，說明導(dǎo)管位于右室流出道；如果脈沖信號(hào)與P波存在明確的逆P關(guān)系，且QRS正常，說明電極位于交界區(qū)起搏；如果脈沖信號(hào)之后無P波，脈沖信號(hào)與QRS之間有一短間期，QRS波與正常的QRS波無區(qū)別，說明電極位于三尖瓣處［2～4］。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：心電監(jiān)護(hù)見起搏信號(hào)后有寬大的QRS波群(≥0.14s)及其后有相應(yīng)T波，并觸及與起搏信號(hào)同步的股動(dòng)脈波動(dòng)，判斷為起搏成功；心臟驟停患者恢復(fù)有效循環(huán)和自主呼吸，意識(shí)清楚，判斷為復(fù)蘇成功。

結(jié) 果

體表臨時(shí)起搏組18例均起搏成功(100%)，臨床治愈或好轉(zhuǎn)16例(89%)。2例因多臟器功能衰竭死亡，1例呈植物狀態(tài)。其中2例因過緩性心律失常不恢復(fù)，改用心內(nèi)電極臨時(shí)起搏。

心內(nèi)電極臨時(shí)起搏組58例起搏成功，1例因心臟停搏時(shí)間超過10分鐘起搏未成功(98.3%)，臨床死亡。臨床治愈或好轉(zhuǎn)56例(94.9%)。其中31例因過緩性心律失常不恢復(fù)，改用永久性心臟起搏器。

討 論

臨時(shí)起搏技術(shù)的適應(yīng)癥：頑固性、致命性心律失常和心臟停搏是嚴(yán)重的心臟急癥，我們通過應(yīng)用起搏技術(shù)搶救此類患者，認(rèn)為此方法比較安全、易行、療效可靠。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為不應(yīng)把暈厥、阿-斯綜合征等作為使用起搏技術(shù)的惟一指針，而應(yīng)綜合分析病情，有此類潛在危險(xiǎn)且藥物治療不可靠者均可使用，可分為絕對(duì)和相對(duì)適應(yīng)證。絕對(duì)適應(yīng)證：任何原因?qū)е碌男呐K驟停及各類頑固性、緩慢性心律失常已經(jīng)誘發(fā)了心、腦、腎缺氧癥狀者。相對(duì)適應(yīng)證：心電圖出現(xiàn)心室率緩慢的Ⅱ度AVB、竇房阻滯、竇性停搏、雙束支阻滯，但臨床尚無心、腦、腎缺氧癥狀。

臨時(shí)起搏技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)分析：

優(yōu)點(diǎn)：⑴體表臨時(shí)起搏：①體外起搏安全、迅速、容易掌握、不需要特殊的X線設(shè)備等。②易攜帶至現(xiàn)場搶救，廣泛地用于醫(yī)院的各個(gè)科室(如手術(shù)室，CCU，ICU和普通病房)，特別是在急診、院外現(xiàn)場急救及無條件安裝經(jīng)靜脈起搏的基層醫(yī)院。③體外起搏為無創(chuàng)操作，可用于心內(nèi)起搏禁忌的患者(如心內(nèi)膜炎或凝血功能障礙)及避免不良反應(yīng)(如感染、誤穿大動(dòng)脈、氣胸、心臟穿孔等)。④用心導(dǎo)管檢查將體表臨時(shí)起搏與心內(nèi)電極臨時(shí)起搏法比較所作的血流動(dòng)力學(xué)研究表明［5］：兩者起搏使心室收縮時(shí)所產(chǎn)生的左室內(nèi)壓力相似，但前者的心排血量卻明顯高于后，提示無創(chuàng)起搏較經(jīng)靜脈心內(nèi)膜電極起搏法具有更優(yōu)越的血流動(dòng)力效應(yīng)。⑵心內(nèi)電極臨時(shí)起搏：①操作簡單，容易掌握，安全性較好。②療效可靠，能迅速解除心室率緩慢造成的危險(xiǎn)，消除器官缺氧癥狀，并有效地防止心室停搏。③避免了體表臨時(shí)起搏部分清醒患者因電流刺激而引起的胸壁疼痛、灼傷及恐懼情緒。④起搏持續(xù)時(shí)間較長，有利于病情穩(wěn)定及竇性心律的恢復(fù)。

缺點(diǎn)：⑴體表臨時(shí)起搏：①可造成部分清醒患者因電流刺激而引起的胸壁疼痛、灼傷及恐懼情緒。②起搏時(shí)間較短，如病情不穩(wěn)定及竇性心律未恢復(fù)，需改為心內(nèi)電極臨時(shí)起搏，耗費(fèi)了財(cái)力、物力，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑵心內(nèi)電極臨時(shí)起搏：①需X線透視下進(jìn)行，無X線透視下進(jìn)行的，帶有一定盲目性、把握性不強(qiáng)、導(dǎo)管不易到位、操作時(shí)間長缺點(diǎn)［6］，尤其在基層醫(yī)院應(yīng)用受到一定的限制。②為有創(chuàng)操作，容易引發(fā)氣胸、血胸、栓塞、心臟穿孔、感染等并發(fā)癥。

臨時(shí)起搏停用指征：①病情已穩(wěn)定，心電圖已恢復(fù)竇性心律。②監(jiān)測已連續(xù)3天無緩慢性心律失常，自主心室率保持在55次/分以上，無R-R長間隙。③病情已過急性期，緩慢性心律失常仍存在，已決定安裝永久性心臟起搏器者。

總之，在設(shè)備、人員素質(zhì)具備的前提下，聯(lián)合使用體表及心內(nèi)電極兩種臨時(shí)心臟起搏技術(shù)，發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)相對(duì)的缺點(diǎn)與不足，應(yīng)用于頑固性、致命性心律失常和心臟停搏患者，操作簡單、快捷，成功率高，安全有效，贏得了心臟復(fù)蘇的最佳時(shí)間，提高了搶救成功率，最大限度挽救了此類患者的生命，值得在急診醫(yī)療及基層醫(yī)院中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 盧才義，李懷斌，譯.臨床心血管操作技術(shù)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1991:393.

2 董書明.床邊漂浮氣囊電極緊急心臟起搏治療12例嚴(yán)重緩慢心律失常的體會(huì)［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1996，16(10):630.

3 張樹林，李魯光，田軍，等.床邊氣囊電極緊急心臟起搏成功搶救18例危重心律失常患者［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，1995，9(1):50.

4 周清蘭，潘家華，黏喻卓，等.緊急床邊臨時(shí)心臟起搏173例分析［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，1998，12(4):186.

5 Trigano JA，Remond JM，Mourot F，et al.Left ventricular pressure during transcutaneous pacing［J］.PACE，1988，19:856-862.

6 張奎俊，王方正.臨時(shí)性心臟起搏.見:陳新，孫瑞龍，王方正，主編.臨床心電生理學(xué)和心臟起搏［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:801-814.