主動脈夾層動脈瘤的診治體會

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.062

病歷資料

收治7例主動脈夾層動脈瘤(ADA)的患者，主動脈夾層動脈瘤(ADA)是由于不同原因造成主動脈內膜破裂或中層出血形成夾層。該病發病兇險，進展快，病死率高，預后嚴重，臨床表現多樣。以前有些患者臨床上高度懷疑該病，在行MRI檢查的過程中猝死在檢查室，也有患者檢查返回病房后很快猝死，待MRI回報后才證實為ADA。此次7例患者中3例猝死，其中2例入院至死亡時間僅數小時，未能來得及行CT或MRI檢查，1例確診后搶救無效，另外4例均在第一時間即明確了診斷，防止誤診，為進一步治療爭取了時間，經內科保守治療夾層穩定后出院，挽救了患者生命。

其中1例既往有主動脈夾層動脈瘤病史10余年，曾多次于某院復查病情一直穩定，無胸痛發作，1個月前復診回來。因“飲酒后突發胸痛半小時”以 “冠心病主動脈夾層動脈瘤”夜間急診入院。胸痛向后背部放散伴出汗，血壓165/95mmHg，心電圖顯示胸前導聯ST段抬高，初步診斷為急性冠脈綜合征，主動脈夾層動脈瘤。入院后降壓止痛擴冠治療，反復行心電圖檢查未見動態演變，考慮主動脈夾層動脈瘤的可能性大，胸痛逐漸緩解。入院3小時后突然出現呼吸困難不能平臥，煩躁，查體BP80/40mmHg，P 120次/分，R 34次/分，Sa 74%，口唇發紺，頸靜脈無怒張，左肺呼吸音消失，心音低鈍，未聞及心包摩擦音，肝肋下未觸及。患者處于休克狀態，懷疑夾層動脈瘤破裂或肺栓塞的可能，快速補液升壓維持生命體征。急診行64排螺旋CT提示主動脈夾層動脈瘤破裂出血，破入胸腔及心包中造成心包積液及左側大量胸腔積液，患者極度煩躁無法行胸穿，于轉診途中突然意識喪失血壓下降猝死，考慮為夾層再次出血死亡。

另1例患者因“持續性胸痛伴抽搐1小時”夜間經急診以“心源性休克”收住入院，由急診至病房途中再次發生意識喪失四肢抽搐1～2分鐘后神志恢復，無二便失禁及肢體活動障礙，血壓75/50mmHg，P 110次/分，查體未見明顯陽性體征，心電圖提示竇性心動過速胸前導聯ST段輕度下移。入院后突然出現腿痛難忍，經升壓補液治療血壓恢復至正常(100/70mmHg左右)，腿痛減輕，隨后出現一過性左側肢體癱瘓，肌力0級，左側感覺障礙痛覺消失，雙側巴賓斯基征陽性，約30分鐘后感覺運動恢復正常。入院4小時再次出現意識喪失、抽搐，大動脈搏動消失，呼吸停止，進行搶救無效死亡。死亡分析討論該患者死于主動脈夾層動脈瘤破裂，夾層延至頸動脈(未證實)，造成腦缺血引起神經系統癥狀，實屬罕見。

另外3例患者門診診斷為“冠心病”，其中1例被誤診為“急性心肌梗死”。由縣方醫院為行急診冠脈介入治療而轉入我院，經醫生詳細詢問病史，觀察心電圖無動態演變心肌酶譜正常排除急性心肌梗死，并出現血尿，考慮為主動脈夾層動脈瘤，行胸部核磁共振證實為該診斷正確，累及腎動脈，Debakey Ⅲ型，避免了誤診，也使患者避免遭受冠脈造影檢查的風險。另2例均以持續胸痛伴高血壓入院，其中1例安裝永久起搏器心電圖下壁導聯ST段輕度抬高，懷疑急性下壁心梗，劇烈胸痛，急診行冠脈造影檢查，主動脈增寬，前降支近端40%狹窄。反復觀察心電圖無變化心肌酶譜正常，2例均行CT證實ADA診斷。經內科降壓控制心室率保守治療，病情穩定后出院。

最后2例患者，其中1例于區級醫院住院1天，表現為持續性前胸劇痛后轉至上腹部，行B超檢查提示主動脈增寬膽囊結石轉入我科，經急診醫生診斷為“ADA”而收住入院。患者疼痛難忍面色蒼白左側上肢血壓180/110mmHg，右上肢血壓140/80mmHg，兩側脈搏強弱不等，右上腹壓痛，心電圖正常，予嗎啡止痛硝普鈉靜點降壓治療后疼痛略緩解，間斷入睡。入院后2小時于睡眠中突發抽搐，呼之不應，下頜式呼吸，面色蒼白，最初有心音，心動過速，但血壓測不出。很快心音消失，呼吸停止，經心肺復蘇無效死亡。另1例曾有主動脈夾層動脈瘤病史再發胸痛入院，為Debakey Ⅲ型，治療后疼痛緩解，因經濟困難未能復查MRI，臨床癥狀好轉出院。

討 論

綜上所述，ADA臨床表現復雜多變，疼痛為本病突出而又特征性的癥狀。兩側肢體脈搏血壓不對稱高度懷疑本病。由于夾層血腫的擴展可壓迫鄰近組織或波及主動脈大分支，從而出現不同的癥狀和體征，在心血管系統可見主動脈瓣關閉不全，心肌梗死和心包壓塞。夾層壓迫腦、脊髓導致神經系統癥狀，昏迷癱瘓肢體運動功能受損。夾層動脈瘤壓迫喉返神經可見聲音嘶啞，夾層破入胸腹腔可見胸腹腔積血，破入氣管、支氣管及食道，導致咯血、嘔血。夾層擴展到腸系膜動脈、腹腔動脈，可見腸壞死。夾層擴展到腎動脈，可見腰痛、血尿、急性腎衰。夾層擴展到髂動脈，出現股動脈供血不足，下肢缺血性壞死。臨床上及時行心臟彩超CT檢查，核磁共振、主動脈造影更是診斷ADA的“金標準”。因此臨床醫生提高對主動脈夾層動脈瘤的警惕，可早期診斷減少誤診，有效的避免醫患糾紛的發生。