胸腔鏡切除術治療食管癌患者的臨床分析

摘 要 目的：探討通過行胸腔鏡切除術治療食管癌患者的并發癥及適應證，臨床應用及效果，總結臨床經驗。方法：收治食管癌患者23例，回顧性分析臨床資料，行胸腔鏡切除及胸部淋巴結清掃術，觀察圍手術期及淋巴結清掃情況。結果：淋巴結切除平均6.4±1.8個/例，其中位于食管周圍3.0±1.3個/例，氣管周圍1.1±0.3個/例，隆突下1.6±0.9個/例，下肺靜脈周圍2.1±1.3個/例；胸部失血量126±71ml，術后1天引流量271±142ml，術后住院時間10.4±3.1天。結論：通過行胸腔鏡切除及胸部淋巴結清掃術治療食管癌具有創傷小、住院時間短及出血量少等優點。

關鍵詞 食管癌 胸腔鏡 切除

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.073

食管癌在我國發病率及死亡率均較高，發病率占所有惡性腫瘤的2%，治療方法主要包括姑息性手術和根治性手術以及化療治療等，但是，傳統的開放性切除術治療食管癌，創傷大且術后并發癥多［1］。近年來由于微創技術的開展以及對胸腔鏡的重視，目前國內多采用胸腔鏡+開腹的方式治療食管癌［2，3］。在治療過程中因個人差異、解剖特點以及傳統手術的改良，在臨床中胸腔鏡切除食管癌逐漸被廣泛應用。

資料與方法

2009年7月～2010年7月收治食管癌患者23例，男16例，女7例，年齡32.8～74.9歲，平均47.6±15.1歲；術前所有患者均行胃鏡檢查、CT及病理報告，CT報告顯示可行切除及淋巴結清掃術，中段食管癌14例，上段2例，下段7例，病理結果顯示為腺癌2例及鱗癌21例。

治療方法：在全麻、雙腔氣管插管及單肺通氣下行胸腔鏡術，常規監測血壓、血氧飽和度及應用心電監護儀。分別在胸壁的腋中線、腋后線及腋前線做5個3.5～8.0cm長的切口，以腋中線7或8肋間作為胸腔鏡孔，以腹正中切口游離胃，進一步探查胸腔內有無轉移、有無胸腔積液及粘連情況，用超聲刀打開縱隔胸膜，鈍性分離粘連組織，明確食管有無外侵；游離并用生物結扎扣鉗夾奇靜脈兩端，避免損失或過度牽拉；用超聲刀在腫瘤下正常食管處游離食管，上到胸廓入口處，下到食管裂孔；退胃管，于腫瘤下離斷食管，恰當切除食管癌，并清掃食管周圍、氣管周圍、隆突下及下肺靜脈周圍等處淋巴結；止血并沖洗胸腔，放置引流管，依次縫合切口，恢復雙肺通氣。

結 果

23例患者中，全組無死亡。淋巴結切除平均6.4±1.8個/例，其中位于食管周圍3.0±1.3個/例，氣管周圍1.1±0.3個/例，隆突下1.6±0.9個/例，下肺靜脈周圍2.1±1.3個/例；胸部失血量55～197ml，平均126±71ml；術后1天引流量135～413ml，平均271±142ml；術后住院時間7.1～13.4天，10.4±3.1天。

隨訪患者20例＞1年(87.0%)，失訪1例(4.3%)。隨訪時間12周～1年，平均6個月。隨訪患者中死于遠處轉移1例(4.3%)，死于術后放療1例(4.3%)，其他患者無明顯吞咽及進食困難，隨訪患者中無吻合口復發、腔內復發等。

討 論

手術并發癥與適應證：胸腔鏡術的術后并發癥與開胸術相似，主要有肺炎、吻合口嘍、術后肺不張、吻合口梗阻等，但胸腔鏡又有其獨特的特點，最大限度的減小創傷及并發癥［4，5］。處理原則和方式基本等同常規開胸術。術中一旦出現大出血，鏡下處理難度比較大時，需要中轉傳統的開胸術止血治療。主要適用于未侵犯食管全層的早期食管癌患者，如有明顯侵入，最好行開胸手術治療。

手術操作過程中，需要注意以下幾點：①在手術進行前，必須妥善處理食管的暴露，在選取體位時，一定注意食管的暴露能否達到手術視野的滿意程度。②奇靜脈的處理：充分暴露后縱膈后，用生物結扎扣鉗夾奇靜脈兩端，分離縱隔胸膜，妥善處理與奇靜脈伴行的右支氣管動脈。③食管的前后組織較疏松，選取腫瘤上方或下方正常食管處進行初始分離，游離周圍食管，用超聲刀把腫瘤的側壁游離，最后將滋養血管切斷。

臨床應用及研究結果：隨著胸腔鏡術的不斷發展，在一定程度上取代了傳統的開胸手術，被大多數學者認可。在行胸腔鏡術中，盡可能延長胸壁切口，以便解決操作困難問題，對術中奇靜脈的結扎、胸膜組織粘連的分離、食管的游離、淋巴結的清掃及吻合器胸內吻合都有積極意義。本研究以3.5～8.0cm長的切口進行操作，因手術難易程度、個體差異等可酌情延長或減少切口長度。目前更多學者認為胸腔鏡下行淋巴結清掃術，操作難度尚在控制范圍內，基本能夠達到根治性目的，并且與傳統的開胸相比，淋巴結清除率及清掃范圍無明顯差異［6］。本研究結果提示胸腔鏡術清掃淋巴結的數目與以往報道的傳統開胸術無明顯差別，與文獻報道一致。

總之，盡管通過行胸腔鏡術進行食管癌切除及淋巴結清掃具有創傷小、操作簡單、住院時間短及術中失血量少等優點，但胸腔鏡也有局限性，如不能直視下操作，不能直接接觸手術視野，可操作范圍小，操作的精確度差等。對于臨床推廣應用，仍需大量臨床資料支持。

參考文獻

1 袁運長，胡建國，喻風雷，等.改良胸部切口在食管癌切除術中的應用［J］.第三軍醫大學學報，2006，28(24):2484.

2 馮明祥，譚黎杰，蔣偉，等.電視胸腔鏡食管癌根治性切除術20例［J］.復旦學報醫學版，2007，34(6):856-858.

3 楊康，廖克龍，熊剛，等.電視胸腔鏡下食管癌切除術的經驗［J］.第三軍醫大學學報，2005，27(24):2435-2437.

4 Roig-Garcia J，Girones-Vila J，Garsot-Savall E，et al.Transthoracic and transhiatal esophagectomy using minimally invasive techniques.Experience in 50 patients［J］.Cir Esp，2008，83(4):180-185.

5 Bernadette U L，Kristi L H，Dawn E J.Minimally Invasive Esophagectomy:Esophagogastric AnastomosisUsing the TransoralOrvil for the Endto-Side Ivor-Lewis Technique［J］.Innovations，2009，4(6):319-325.

6 Luketich JD，Meehan M，Nguyen NT，et al.Minimally invasive surgical staging for esophageal cancer［J］.Surg Endosc，2000，14:700-702.