老年患者腹腔鏡膽囊切除術治療體會

關鍵詞 老年 膽囊切除術 腹腔鏡

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.082

膽囊切除術從開腹膽囊切除發展到腹腔鏡膽囊切除，腹腔鏡膽囊切除術是外科技術史的重大進展。腹腔鏡膽囊切除術創傷小、恢復快、并發癥發生率低，現已基本取代了傳統的開腹手術，在手術技巧和手術適應證上有了很大的進步。到目前為止，腹腔鏡膽囊切除術已先后經歷了四孔法、三孔法、兩孔法，并最終實現了單孔的突破。本文具體探討了老年患者腹腔鏡膽囊切除術治療體會。

資料與方法

2004年3月～2009年4月收治高齡膽囊疾病患者56例，男23例，女33例；年齡65～87歲，平均76歲；病程10天～15年，平均7.5年。B超顯示，慢性結石性膽囊炎25例，無結石性膽囊炎5例，化膿性膽囊炎4例，膽囊息肉2例。并發癥：前列腺肥大有不同程度排尿困難11例，高血壓病9例，糖尿病6例，冠心病3例。

手術方法：收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg，待血壓穩定后方可手術。氣管插管全身麻醉后，常規建立氣腹，采用四孔法技術，先插入腹腔鏡觀察膽囊周圍及Calot三角粘連情況，分開大網膜及粘連組織，先顯露膽囊，行減壓順行或順逆結合切除膽囊。如既往有膽源性胰腺炎、黃疸史。對急性炎癥、壞疽性膽囊炎、膽囊床有滲血較多放置引流。

結 果

本組56例中，53例成功行腹腔鏡膽囊切除術，中轉開腹3例，成功率94.6%。2例是因膽囊三角粘連嚴重中轉開腹，1例是因膽囊動脈出血中轉開腹。出現傷口感染3例，對癥處理后好轉，無肝外膽管損傷、膽囊動脈出血再手術等嚴重并發癥發生。

討 論

隨著社會老齡化人口的增加，老年患膽囊疾病與膽囊切除術的比例相對增多。老年人機體老化和臟器功能衰退，免疫功能低下，反應相對較弱，病史不清楚，無疑增加了膽道疾病的嚴重性和手術的危險性。

腹腔鏡膽囊切除術的優勢：先用5mm迷你腹腔鏡探查，了解腹腔的一般情況及膽囊的位置、大小、與周圍組織有無黏連、有無異常新生物。在腹腔鏡監視下定位膽囊底部的體表投影，再在膽囊底部的體表投影做2cm以內的小切口進入腹腔。將膽囊底部牽拉至術口。在膽囊底部作0.5～1.0cm切口，了解膽汁的情況及膽囊壁的厚度。于膽囊底部切口放入比膽道鏡大2F的專利薄鞘作為膽道鏡通道，并做荷包縫合固定鞘管。專利薄鞘比較柔軟，可有一定弧度的彎曲，兩端端面不鋒利，對膽道鏡不造成損傷。膽道鏡順著鞘管內快速進出膽囊，縮短操作時間，避免膽道鏡反復進出對膽囊壁的損害，助手適當扶持固定鞘管，防止鞘管滑動、脫出。荷包縫合固定鞘管，能避免膽汁流入腹腔對腹膜產生刺激。膽道軟鏡及膽道硬鏡聯合應用了解膽囊黏膜的情況、膽囊結石或息肉的數量、大小及位置。并用取石網籃及專利結石箱取凈結石、活檢鉗摘除息肉。對于巨大結石及膽囊管嵌頓結石，可用活檢鉗夾碎或氣壓彈道碎石后取出。

掌握好手術適應證：高齡不是腹腔鏡膽囊摘除術的禁忌證，對于慢性結石性膽囊炎和有癥狀的膽囊結石患者，多應擇期進行腹腔鏡膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術后的長期效果較好，術后癥狀都減輕或消失。對于急性結石性膽囊炎，一旦確診，應盡快進行腹腔鏡膽囊切除術。膽結石宜早治療，否則，等到有癥狀時，不僅痛苦，手術也會帶來更多危險。何況，膽內結石常常可以堵塞膽管，除引起膽絞痛、黃疸、穿孔、惡心嘔吐、血壓下降、 煩躁不安、膽道出血、休克昏迷外，還會引發胰腺炎、肝硬化、肝膿腫、肝功能衰竭和肝腎綜合癥等，正所謂胰膽難分，肝膽相照。更嚴重者可能誘發膽囊癌，雖然比例不高，但是膽結石是膽囊癌的一個重要致病原因。

手術操作中應注意的問題：手術前嚴格進行術前常規篩查，比如膽囊功能，心血管功能，肝腎功能，肺功能等等檢查，明確受術者的情況，以杜絕手術并發癥，降手術風險。選用最適合受術者的麻醉藥品，以及復雜全面的麻醉監測系統精確控制麻醉劑量，讓患者無痛、舒適、快速蘇醒。采用的手術耗材經過嚴格篩選，各種材料皆嚴格把關，確保手術順利進行。

全程監控：手術后因麻醉藥作用可能會有短暫的惡心感或嘔吐，可用藥物治療。手術后8小時，若無嘔吐現象可先喝30～50ml水，若醫護人員未告知有特殊限制，隔日即可進食流質食物，如米湯、清粥等，但忌全脂牛奶。手術后當天即可下床入廁，且3～6天后即可完全活動，沒有限制。手術傷口疼痛情形多半不嚴重，通常會給予口服或肌肉注射止痛劑。傷口通常不需或僅需一兩次換藥，如有異常出血滲液，請告知醫護人員。另有少部份患者于手術后可能有輕微肩痛，此為手術時刺激橫膈所致，短期內會自行消失；或者有輕微發燒(體溫37～38℃)，在1～2天可消失。手術后若無特殊狀況可于3天內出院。年紀大的患者或有神經性膀胱功能異常者，通常術后會有導尿管留置在膀胱及尿道，1～3天可以拔除。出院后傷口保持清潔干凈，不需擦其他藥物。若腹部有引流管和引流袋，請每天記錄引流量和顏色，正常顏色為淡黃色且每天量<50ml，若有顏色改變或引流量大增時，請隨時到醫院就診。本文結果顯示，治療成功率94.6%。2例是因膽囊三角粘連嚴重中轉開腹，1例是因膽囊動脈出血中轉開腹。出現傷口感染3例，對癥處理后好轉，無肝外膽管損傷、膽囊動脈出血再手術等嚴重并發癥發生。

總之，老年患者腹腔鏡膽囊切除術治療效果好，并發癥少，值得推廣應用。

參考文獻

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