手助腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中盆自主神經(jīng)的保護(hù)

摘 要 目的：探討手助腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中盆自主神經(jīng)的保護(hù)方法。方法：回顧性分析同一醫(yī)療小組應(yīng)用手助腹腔鏡完成的直腸癌全直腸系膜切除術(shù)35例患者的臨床病例資料。結(jié)果：本組無手術(shù)及住院期間死亡病例。手術(shù)時(shí)間平均110.0±20.5分鐘，術(shù)中出血＜150ml。術(shù)后近期排尿障礙發(fā)生率8.57%，術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率10.53%，射精功能障礙發(fā)生率21.05%。結(jié)論：手助腹腔鏡術(shù)中能更清晰地顯露盆自主神經(jīng)并加以保護(hù)，術(shù)中應(yīng)認(rèn)清正確的外科平面，根據(jù)盆自主神經(jīng)走行的解剖學(xué)特點(diǎn)，采取保護(hù)措施。

關(guān)鍵詞 直腸腫瘤 手輔助腹腔鏡 外科手術(shù) 盆腔自主神經(jīng)保護(hù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.087

盆自主神經(jīng)保留(PANP)是全直腸系膜切除術(shù)(TME)的重要內(nèi)容之一，強(qiáng)調(diào)了在保證腫瘤學(xué)安全的前提下，最大限度地減少直腸癌患者術(shù)后的排尿和性功能障礙，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量［1］。本文總結(jié)普外科同一專業(yè)組應(yīng)用手助腹腔鏡技術(shù)行直腸癌全直腸系膜切除術(shù)患者的臨床病理資料，探討術(shù)中保護(hù)盆自主神經(jīng)的手術(shù)技巧。

資料與方法

2011年1～8月同一醫(yī)療小組應(yīng)用手助腹腔鏡完成的直腸癌全直腸系膜切除術(shù)患者35例，男19例，女16例；年齡35～72歲，平均年齡59歲。術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，取組織病理切片檢驗(yàn)確診并排除多原發(fā)癌；行胸部X線片、腹部及盆腔B超和(或)CT等檢查術(shù)前分期；沒有嚴(yán)重的合并癥，可耐受腹腔鏡手術(shù)。其中高分化腺癌8例，中低分化腺癌17例，黏液腺癌10例。Dukes分期：A期5例，B期19例，C期11例。

手術(shù)方法：取平臥分腿位，于正中繞臍切口長約4cm逐層切開入腹，置入手輔助器藍(lán)蝶(Lap Disc)，左手通過手輔助器進(jìn)入腹腔，在手輔助下會(huì)陰部正中線旁穿刺l0mm Trocar作為觀察孔，于右麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺12mm Trocar作為主操作孔。按照開腹TME入路和模式，超聲刀游離乙狀結(jié)腸和直腸系膜及其周圍的系膜組織，遇小血管給予超聲刀固化，遇較大的血管則用鈦夾或尼龍夾夾閉后用超聲刀切斷，并清除周圍的可疑淋巴結(jié)。游離系膜后用腔鏡下直線型切割縫合器距腫瘤遠(yuǎn)端3cm處切斷直腸，近端從手輔助切口拉出體外，切斷近端腸管。在結(jié)腸斷端內(nèi)置入管狀環(huán)形吻合器頭座，手輔助下與遠(yuǎn)端腸管作端端吻合。整個(gè)手術(shù)過程就是沿著盆自主神經(jīng)走行方向行全直腸系膜切除的過程，全程尋找并保護(hù)盆自主神經(jīng)特別重要。

結(jié) 果

本組無手術(shù)及住院期間死亡病例。手術(shù)時(shí)間平均110.0±20.5分鐘，術(shù)中出血＜150ml。術(shù)后1周不能自行排尿?yàn)榻谂拍蚬δ苷系K，術(shù)后6周不能恢復(fù)排尿功能為遠(yuǎn)期排尿功能障礙。本組患者術(shù)后近期排尿障礙發(fā)生率8.57%，遠(yuǎn)期排尿障礙發(fā)生率0。男性性功能評(píng)價(jià)指標(biāo)為勃起功能和射精功能。本組患者勃起功能障礙發(fā)生率10.53%，射精功能障礙發(fā)生率21.05%。

討 論

手輔助腹腔鏡(HALS)手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，是結(jié)直腸全腔鏡手術(shù)的有力補(bǔ)充［2］。它兼?zhèn)涓骨荤R手術(shù)微創(chuàng)和開腹手術(shù)直觀的優(yōu)點(diǎn)［3］。在手輔助器藍(lán)蝶的幫助下，引入術(shù)者手的操作，可直接接觸擬切除的臟器組織，觸摸常規(guī)腹腔鏡手術(shù)時(shí)難以察覺的微小病變以及重要組織結(jié)構(gòu)的解剖定位標(biāo)志，減少誤傷；有利于控制出血，避免出血造成的視線不清，使腹腔鏡手術(shù)難度降低，安全性提高；手可以更靈巧的協(xié)助進(jìn)行牽引和顯露，避免了器械對組織造成的副損傷。同時(shí)在腹腔鏡輔助下，放大了狹小區(qū)域內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，便于進(jìn)行精細(xì)操作，減少對周圍臟器的損傷。因此，認(rèn)為HALS技術(shù)更有利于保留盆自主神經(jīng)的全直腸系膜切除術(shù)的完成。具有開腹直腸癌TME手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生通過HALS手術(shù)，完全可以根據(jù)開腹手術(shù)的入路和模式高質(zhì)量的完成保留盆自主神經(jīng)的直腸癌TME手術(shù)。

本組病例平均手術(shù)時(shí)間110分鐘，術(shù)后近期排尿障礙發(fā)生率8.57%，遠(yuǎn)期排尿障礙發(fā)生率0；術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率10.53%，射精功能障礙發(fā)生率21.05%。取得較好效果。掌握直腸周圍間隙和盆自主神經(jīng)走行的解剖學(xué)特點(diǎn)及解剖學(xué)標(biāo)志是保護(hù)盆自主神經(jīng)的前提。術(shù)中認(rèn)清“三個(gè)間隙，注意”四個(gè)保護(hù)“是保護(hù)神經(jīng)的關(guān)鍵。

在直腸壁后方與骶骨之間存在3個(gè)筋膜層［4］：覆蓋直腸系膜的直腸固有筋膜；骶前筋膜其向上于骶岬處與腎前筋膜延續(xù)；梨狀肌筋膜與骶骨骨膜的融合筋膜。在第四骶椎水平，直腸固有筋膜和骶前筋膜融合并向盆腔延續(xù)。直腸前方和內(nèi)生殖器之間存在Denonvilliers筋膜，由前后兩頁組成，后葉與直腸固有筋膜延續(xù)，前葉與骶前筋膜延續(xù)。因此，在直腸周圍有兩個(gè)相連續(xù)的筋膜環(huán)，直腸固有筋膜和Denonvilliers筋膜后頁組成的筋膜環(huán)，骶前筋膜和Denonvilliers筋膜前葉組成的第二個(gè)筋膜環(huán)。筋膜環(huán)把直腸周圍分成直腸后間隙、骶前間隙和Denonvilliers筋膜間隙三個(gè)重要間隙，TME手術(shù)中理想的外科平面是直腸后間隙環(huán)繞直腸擴(kuò)展，術(shù)中認(rèn)清該平面，才能最大限度地避免損傷。

根據(jù)盆自主神經(jīng)走行和易損傷部位的特點(diǎn)還要注意4個(gè)保護(hù)［5］：①保護(hù)腹主動(dòng)脈叢左干。②保護(hù)上腹下叢和腹下神經(jīng)。③保護(hù)下腹下叢和盆內(nèi)臟神經(jīng)。④保護(hù)勃起神經(jīng)。

總之，熟練掌握局部解剖學(xué)特點(diǎn)，術(shù)中認(rèn)清層次，仔細(xì)操作是神經(jīng)保護(hù)的前提，手輔助腹腔鏡技術(shù)結(jié)合手的觸覺反饋和腹腔鏡的放大作用，有助于直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中盆自主神經(jīng)的保護(hù)。

參考文獻(xiàn)

1 侯寶華.直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ).中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20(1):76-77.

2 鄭民華.微創(chuàng)胃腸外科的發(fā)展趨勢與規(guī)范實(shí)施.中華胃腸外科雜志，2010，13(1):16-18.

3 李明，詹天成，姚云峰，等.手輔助腹腔鏡在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用.中華胃腸外科雜志，2011，14(5):375-377.

4 李國新，丁自海，張策，等.腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)筋膜平面的解剖學(xué)觀察.中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(3):298-301.

5 張策，丁自海，李國新，等.全直腸系膜切除相關(guān)盆自主神經(jīng)的解剖學(xué)觀察.中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(1):60-64.