低位直腸癌術后吻合口漏患者的治療體會29例

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.091

吻合口瘺是低位直腸癌術后最早和最嚴重的并發癥之一。了解吻合口瘺的原因、預防及治療至關重要，2000年5月～2011年6月收治直腸癌術后吻合口瘺患者29例，現在將診療體會總結如下。

資料與方法

本組患者29例，男26例，女3例；年齡45～82歲。以上患者均遵循全直腸系膜切除術(TME)原則。術后出現吻合口瘺的時間為3～12天。

吻合口瘺診斷：本組病例25例經引流管引出腸內容物證實，3例經直腸腔注入美蘭液證實，1例術后12天陰道流出腸內容物證實吻合口瘺。

吻合口瘺的原因：①全身營養狀況：本組吻合口瘺>60歲(24/29)82.3%，考慮與全身的營養狀況及組織愈合能力有關。②腸道準備：本組有2例為急診手術(患者及家屬強烈要求保肛)，術前腸道準備不佳，良好的腸道準備對于減少腹腔污染和吻合口瘺的發生至關重要。③吻合口血供及張力：一方面術者為了達到根治的目的，擴大了對直腸的剝離，忽視了直腸的遠端血供；另一方面吻合器吻合后再手工包埋，縫線過密影響吻合口的血供。本組1例出現吻合口處腸管壞死。直腸癌患者往往伴有腸管的水腫，水腫消退后出現張力。④局部引流不暢，吻合口往往處于腹膜外骶前腔處，位置較深，滲液或滲血易于積聚，若引流不暢，則導致吻合口浸泡在積液中，引流不暢是導致吻合口瘺的重要原因，本組有9例患者術后4～6天行盆腔超聲時發現積液。⑤性別：本組男26例(89.6%)，可能由于男性骨盆相對女性狹小，手術視野暴露困難，手術操作難度較大，導致吻合不確切，致使患者早期便出現吻合口瘺。⑥疾病影響：糖尿病、貧血及低白蛋白血癥是吻合口瘺發生的又一因素。⑦腸道功能的恢復：直腸癌術后，患者往往伴有腸道功能的紊亂。本組1例術后第8天確定吻合口瘺，考慮與患者腸道功能未完全恢復、無通氣通便有關。⑧吻合的選擇：對于合并腸管擴張及腸管水腫的患者慎用吻合器。

預防及護理：①本組資料顯示年齡≥60歲的患者發生吻合口瘺的可能性大，主要是因為老年患者機體功能減退，腫瘤生長消耗大量營養同時釋放腫瘤壞死因子致使組織愈合不良，加之手術刺激，更增加了術后吻合口瘺發生的幾率。因而術前應積極控制糖尿病，糾正貧血及低蛋白血癥，必要時給予營養治療。②Luna-Perez P等報道，當術前腫瘤造成腸腔90%梗阻時，術后發生吻合口瘺的風險明顯增加［1］。因此術前減輕梗阻是預防吻合口瘺的重要環節。③術前腸道準備：完善的腸道準備能減少術后吻合口瘺的發生，對于無胃腸道梗阻，心腎功能正常的患者，術前應禁食，導瀉。④抗生素應用：術前30分鐘及術中常規應用抗生素，預防感染。⑤引流通暢：術后保持引流管引流通暢，注意觀察引流量及引流液的顏色，骶前雙腔引流管常規用生理鹽水沖洗1～2次/日。⑥保持胃腸減壓通暢：通暢的胃腸減壓，能有效減輕腹脹，減低胃腸壓力，拔出胃管后，患者仍需禁食24小時左右，密切觀察患者通氣情況。若無通氣通便，應繼續行胃腸減壓，避免因腸道壓力增大造成吻合口瘺。⑦手術操作：書中剝離直腸遠端時注意血供，若發現遠端腸管缺血時，積極行造瘺術，切勿勉強吻合。⑧減輕吻合口張力：常規給予止咳藥，避免腹壓增大。陳文山等報道，腹部手術后患者每天用39～40℃的溫水足浴2～3次，每次5～10分鐘，能促進腸蠕動，使肛門排氣的時間提前，減輕腹脹［2］。⑨吻合器的使用：吻合后應常規檢查吻合器切除的兩斷端是否均完整連續環形，并行“漏氣實驗”，若疑吻合不良，應間斷加強縫合。⑩預防性造瘺：腫瘤下緣距肛緣＜5cm時，行預防性造瘺，一方面降低手術的風險，減少術后不良影響；另一方面，行預防性造瘺符合損傷控制性手術的理念。

結 果

24例患者發生吻合口瘺后行禁食、抗炎、沖洗等保守治療后治愈，4例行造瘺術，均治愈。29例患者中，1例死亡(吻合口瘺合并肺心病致呼吸衰竭)。

討 論

低位直腸癌保肛手術存在吻合口瘺的風險。完善的術前準備，準確的手術評估，周密的手術操作，積極的術后觀測及對癥治療能有效降低吻合口瘺發生的幾率。

參考文獻

1 Luna-Perez P，Rodriguez SE，Gutierrezde la Barrera M，et al.Multivariate analysis of colorectal an-astomosis after anterior or lower anterior resection for sigmoid or rectal cancer［J］.Rev Invesl Clin，2002，54(6):501-508.

2 陳文山，徐素珍，郭立，等.手術后溫水足浴促肛門排氣時間提前的臨床觀察［J］.中華護理雜志，1998，33(11):627.